中药外用治疗儿童骨折外固定后Ⅲ期压疮的疗效观察

赵 喆， 马宝通

压疮（pressure ulcer,PU）又称为压力性溃疡，旧称为“褥疮”。“褥疮”一词来源于拉丁文，意为“躺下”，自1590年开始使用。祖国医学称之为“席疮”。2007年美国国家压疮专家组（national pressure ulcer Advisory panel,NPUAP）将压疮的定义更新为：“压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处”。2016年4月在芝加哥举办的NPUAP 2016压疮分期共识会议中首次提出压力性损伤。NPUAP将压疮正式更名为压力性损伤，“损伤”一词扩大了压疮的原有范畴，形态上既涵盖了开放性的疮疡，还包括了皮肤表面完整的Ⅰ期压疮及深层组织损伤[1]。并且在附加压力性损伤中，明确定义了医疗器械相关的压力性损伤（medical device related pressure injury，MDRPI）及黏膜压力性损伤（mucosal membrane pressure injury，MMPI）。临床中压力性损伤常见于慢性疾病长期卧床、危重或手术中麻醉时间过长的患者。在儿童的创伤中，闭合性骨折采取保守治疗的比例比较高，经复位后采用石膏或夹板外固定。由于儿童皮肤稚嫩、抵抗力差等，加之石膏和夹板属于硬质材料，常会出现接触部位的压疮，不但增加了患儿的痛苦，也延缓了患儿的康复。本研究选取外伤骨折后经石膏或夹板固定后出现Ⅲ期压疮的患儿，采用中药外用治疗，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月—2019年5月在天津医院门诊就诊的Ⅲ期压疮患儿60例。所有患儿均为创伤骨折后行石膏或夹板外固定，继发形成压疮。本采用配对设计进行分组。将4～13岁患儿按每1岁一个组别，创面评分按每2分一个组别。按性别、年龄、创面评分配成30对，采用30个自然数随机排列表将纳入患儿分配到治疗组和对照组，每组30例。两组的年龄[（8.14±2.58）岁 vs （8.56±2.47）岁]及就诊时平均评分[（33.10±4.22）分 vs （32.76±2.74）分]差异无统计学意义。研究前均充分告知患儿家属病情变化可能，患儿家属均签署随机对照治疗知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 1)骨折固定处继发Ⅲ期压疮（美国NPUAP分期，见表1）；2)创面面积>1 cm×1cm；3)年龄4～13岁。

表1 美国NPUAP认定并推荐的压疮分期

1.2.2 排除标准 1)患有先天性疾病、影响伤口愈合的疾病（如免疫系统疾病等）；2)对治疗使用药物及材料有明确过敏史。

1.3 治疗方法 治疗组及对照组均按照创床处理TIME原则进行。T(tissue)：清除创面坏死组织；I（infection/inflammation）：控制炎症，减轻感染；M（moisture）：保持创面湿润；E（edge of wound）：去除创缘迁移受损的表皮[2]。

1.3.1 治疗组 采用天津医院院内制剂中药去腐散、生肌散及生肌膏治疗。有坏死的痂皮及黄色腐肉的组织，去腐散和生肌膏每2 d换药1次。根据坏死痂皮和腐肉的分离情况适度清创，不累及健康组织，避免医源性损伤。坏死组织和腐肉完全清除、新鲜肉芽组织暴露，采用生肌散及生肌膏外用治疗。

1.3.2 对照组 采用泡沫敷料、水凝胶敷料和清创胶、无菌油纱等治疗。首先采用清创胶清除创面坏死组织和腐肉，根据伤口情况适度清创。坏死组织和腐肉清除后，根据创面渗出液的量、肉芽组织血运及是否有水肿，分别采用泡沫敷料、水凝胶敷料和无菌油纱换药。

1.4 评价标准 1）根据美国Bates-Jensen伤口评估与效果评价量表[3-4]进行伤口评估，并记录就诊时、治疗7 d和14 d的伤口评分结果。2）伤口面积测量采用“称重法”[5]计算。以一个标准面积的纸重量作为标准，采用透明薄膜描计伤口轮廓大小，将该轮廓绘制在与作为标准的纸张相同材质的纸张上，将绘制轮廓纸张的重量与标准纸张的重量比较，根据比例关系算出伤口面积。3)计算创面愈合率：创面愈合率=（原始创面面积－未愈合创面面积）/原始创面面积×100%。本研究每一个治疗节点创面愈合率均以上一个时间节点的创面面积为原始面积。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料以均数标准差表示，组间比较符合正态分布的采用t检验，不符合正态分布的采用非参数检验wilcoxon秩和检验；计数资料以例（%）表示，比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时期的伤口愈合率比较 两组伤口全部愈合，治疗组于急性创面期内全部愈合，对照组有5例在急性创面期内愈合进展缓慢，改用其他方式治疗。治疗组在治疗7 d、14 d及急性创面期的伤口面积愈合率均高于对照组，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组不同时期的伤口愈合率比较

2.2 伤口愈合时间 治疗组伤口平均愈合时间为(16.33±4.21) d，小于对照组的伤口平均愈合时间（22.72±5.13）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 伤口评分及伤口面积 两组患儿在治疗后7 d、14 d的伤口评分均低于就诊时，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。两组患儿在治疗后7 d、14 d的伤口面积均小于就诊时，且治疗组小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 两组不同治疗时间点的伤口评分比较

表4 不同治疗时间点患儿伤口面积

3 讨论

压疮，又称压力性溃疡、褥疮，是临床常见的慢性难愈性创面，多见于长期卧床或坐轮椅的老年患者[6]。临床工作中MDRPI并不少见。MDRPI常可导致患者疼痛、功能缺失、感染、治疗时间延长及医疗费用增加等。据报道，MDRPI约占院内新发压疮的30%[7]，而婴幼儿压疮的发生率为3%～7%，且其中约50%是由医疗器械导致[8]。Apold等[9]研究显示，大约30%的严重压疮与医疗器械相关。日常用于患者且具有压疮风险的器械主要有5类:1）机械性通气设备及其附属物，包括呼吸机、面罩、气管插管固定系带等。2）外固定装置，包括石膏模型、肩托、牵引装置等[9]。3）监测设备，如动静脉置管、电极片、血压计袖带等。4）各类导管，如鼻胃管、导尿管等。5）其他治疗器械。由于治疗过程中一些器械需紧贴于患者的皮肤和黏膜，而部分器械硬度大、弹性差、透气性差，不易于固定、调整和透气[10]，器械接触皮肤和黏膜时产生的压力往往不能有效缓解。而儿童患者往往身体活动比较频繁，加之儿童皮肤稚嫩、抵抗力差等原因[11]，更容易遭受压疮的侵害。同时，由于器械的遮挡，也增加了局部皮肤观察的难度，影响了病情的尽早发现，当发现时已经形成了明显的组织损害。本研究纳入的所有患儿均为骨折后行石膏或夹板外固定，经骨儿科复诊后发现继发压疮。为了形成稳定有效的外固定，石膏和夹板均属于硬质材料。由于儿童表达能力差，加之家属日常管理能力较差，不能有效限制患儿的摩擦和挤压等活动，往往不能早期发现形成的损伤，这也影响了患儿的康复。

中药外用治疗各类伤口我院有丰富的经验[12-13]。儿童压疮的治疗目前多采用无菌处理加上各种伤口辅料治疗[14-15]。中药外用具有祛腐生新的作用，适用范围广泛，常用于“腐肉不脱，新肉不生”的各种急慢性创面。祛腐是前提和手段，生新是目的和最终结果。两者相结合，一起将创面坏死组织、过度增生的病理性肉芽组织以及其他影响创口顺利愈合的各种病理组织逐渐清除，形成相对新鲜的、引流通畅的创面，为新生肉芽组织的生长创造有利条件。

本研究两个组均按照TIME原则处理，是因为TIME原则是国际通行的创床处理原则[16]，其与中药外用基本理论原则也是异曲同工。中药外用的“祛腐生肌、偎脓长肉”完全对应TIME 原则的四个阶段，祛腐既是清创，要求将坏死腐败组织去除，暴露出新鲜健康组织。偎脓与保湿原则一致，都是为了保证伤口有良好的湿润度，而且偎脓的脓液中含有有大量蛋白和胶原的成分。这些脓液中含有丰富的生长因子[17]，不仅能促伤口生长，还能抑制细菌，控制感染。

本研究应用中药治疗后，患者治疗后7 d、14 d的伤口愈合率差别不大，说明创面的愈合速度是稳定持续的。2个时点的伤口评分及伤口面积有明显差异，说明创面的愈合没有停滞。治疗组在治疗后7 d、14 d的伤口评分和伤口面积都明显低于对照组，且伤口愈合率也更高，充分显示了中药外用治疗的优势。事实证明，换中药创面脓汁虽多，但为创面提供了湿润的环境，加速坏死腐败组织的液化分离，防止健康组织继续坏死。同时中药换药的创面中央更易出现皮岛，新生上皮可向心性和离心性两方面生长，均可加速伤口愈合。而且中药换药治愈的伤口瘢痕薄，粘连少，弹性好，皮肤软组织颜色接近正常。另外，由于常规无菌换药需要消毒、清理创面，处理过程中不可避免的会刺激到患儿创面，儿童耐受性较差，这也增加了患儿的痛苦，同时降低患儿治疗的顺应性。而中药外用不要求无菌操作，并且伤口始终处于湿性环境，大大降低了患儿的痛苦。

综上所述，中药外用在治疗小儿压疮上有确切肯定的疗效，并且具有其自身独特的优势。这种治疗方法不仅能加速伤口愈合，还能充分减少不必要的刺激和损伤，可以作为治疗儿童压疮的一种可靠选择。儿童外伤后经外固定产生的MDRPI比较常见，这不仅增加患儿的痛苦，也影响了正常康复[18-19]。临床医师在治疗过程中应该注意对MDRPI的监测和评估，最大限度减少此类情况的发生。