中医外治技术联合快速康复外科理念对肝胆外科术后患者的临床疗效

王卫卫， 牛秀峰， 侯鹏飞， 刘晓洋， 李澄云， 刘晓明， 高 林

关键字：中医外治技术；加速康复外科；围手术期；肝胆外科

快速康复外科（ERAS）最早由丹麦医生Kehlet提出，是采用一系列具有循证医学证据的措施，以减少一切可能的生理和心理应激，达到减少并发症，加速机体康复的目的。目前已广泛应用于肝胆外科等各个外科领域[1]。中医外治技术是指运用药物或器械等作用在皮肤表面或体外进行治疗的方法，在术前缓解病人焦虑情绪，术中镇痛及术后胃肠功能恢复方面具有独特的效果。我科自2018年8月以来将中医外治技术与ERAS理念相结合，取得了良好的效果，总结出中西医结合在肝胆外科围手术期的优势，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年8月—2020年10月在我科行腹腔镜手术的患者308例，随机分为两组：外治组156例，其中男70例，女86例，胆囊手术82例，肝脏手术53例，胰腺手术21例；对照组152例，其中男79例，女73例，胆囊手术90例，肝脏手术47例，胰腺手术15例。两组患者的年龄、性别、手术类型差异无统计学意义。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄20～80岁，性别不限，诊断明确，行腹腔镜手术，获得本人及家属同意。排除资料不全及急重症患者。

1.3 研究方法 对照组行腹腔镜手术+ERAS理念，外治组在对照组基础上加用中医外治技术。

综合借鉴多篇文献报道结合我科经验[2-4]，对照组ERAS理念具体如下：1）术前措施：详尽的术前教育及病情与预后沟通；通过吹气球、深咳进行肺功能锻炼；不常规清洁肠道；术前6 h禁食，2 h禁饮；不常规给予抗感染及抑酸药，不常规留置胃管和尿管等。2）术中措施：控制手术室室内温度，给予体温保持措施，严控输液量，不常规放置腹腔引流管。3）术后措施：术后切口予罗哌卡因注射液局部浸润麻醉+非甾体类抗炎药+PCA泵多模式镇痛；根据具体情况，术后6 h可进食流质食物；手术后第1天开始下床、室内-走廊来回活动5圈（100 m/圈），术后第2天起活动10圈，术后第3天起活动15圈。外治组在ERAS基础上结合中医辨证论治思维予中医外治技术，术前、术后予肠腑对应耳穴（神门、皮质下、内分泌、肝、胆）压豆治疗，术后予柴胡10 g，枳壳20 g，白芍15 g，白术15 g研磨外敷于神阙穴，以艾绒灸于其上，以行中药疏肝解郁之法；术后予胃肠肝对应穴（上巨虚、足三里、三阴交、阴陵泉等）针刺治疗。比较两组患者的术后肠鸣音恢复、肛门首次排气及排便时间、疼痛评分、住院天数及相关并发症等相关指标的差异。

1.4 统计学方法 数据应用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料采用描述，组间比较行t检验；计数资料采用%表示，比较用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胆囊手术患者的相关指标比较 外治组的术后肠鸣音恢复、肛门首次排气、首次排便时间及术后1 d疼痛评分均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组住院天数及术后2 d疼痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组胆囊手术患者的相关指标比较

2.2 两组肝脏手术患者的相关指标比较 外治组患者的术后肠鸣音恢复、肛门首次排气、排便、住院时间均短于对照组，外治组的术后疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组肝脏手术患者的相关指标比较

2.3 两组肝脏手术后并发症发生情况比较 外治组术后总并发症发生率为9.43%(5/53)，对照组为12.76%(6/47)，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组肝脏手术后并发症发生情况比较

2.4 两组胰腺手术患者相关指标比较 外治组术后肠鸣音恢复、肛门首次排气、排便、住院时间均短于对照组，术后疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组胰腺手术患者相关指标比较

2.5 两组胰腺手术后并发症发生情况比较 外治组术后总的并发症发生率为19.04%(4/21)，对照组为26.67% (4/15)，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 两组胰腺手术后并发症发生情况比较

3 讨论

目前，随着微创技术的开展，肝胆外科的多种疾病包括胆囊结石、胆囊息肉、肝肿瘤、胰腺肿瘤等均已应用腹腔镜技术治疗，ERAS理念也得到较快推广。快速康复的优势[5]在于术前与患者充分的沟通交流，缓解病人的焦虑情绪，增加配合程度；进行肺功能锻炼，减少肺部并发症的发生；术中注意保温，控制输液量，减轻应激；术后采用多模式镇痛，疼痛评分低，患者能够早下床，多活动，既能促进胃肠道功能恢复，又可以有效减少深静脉血栓的形成，减少术后并发症的发生。曹玉伦等[6]研究证实ERAS 理念应用于腹腔镜肝切除可以减少手术应激，降低术后并发症发生，达到快速康复的目的。

本研究结果显示，外治组中行胆囊手术的患者在术后肠鸣音恢复、首次排气及排便时间上均短于对照组，术后第1天的疼痛评分低于对照组，而在术后第2天的疼痛评分及住院时间上与对照组比较无明显差异，主要原因在于腹腔镜胆囊切除术手术时间短，创伤小，术后疼痛评分低，恢复快，部分患者术后第1天即可出院。外治组中行肝脏手术及胰腺手术的患者在术后肠鸣音恢复、首次排气、排便、住院时间上均短于对照组，术后疼痛评分均低于对照组，且相关并发症的发生率无明显增加。耳穴压豆、穴位贴敷及针灸是我国传统医学在外治技术方面的具体应用，在肝胆外科围手术期中发挥其独特的疗效,其主要目的在于缓解疼痛、促进胃肠道功能恢复、减少并发症的发生及缩短住院时间[7-8]。术前、术后予耳穴压豆，耳廓部位神经分布丰富，刺激耳廓的穴位会对相应的部位产生一定的治疗作用。耳穴神门具有镇静止痛、除烦安神功能；皮质下能镇静、安神、升清利窍；内分泌能疏肝解郁，调理脏腑；肝、胆为对应相应器官，能疏肝利胆、行气止痛。以以上穴位为主穴，结合辩证配合不同的穴位，通过刺激脏腑对应的耳穴可起到疏通经络、调理脏腑、安神止痛之功效，可缓解术后疼痛，促进胃肠道功能恢复，并且可以缓解紧张情绪，改善睡眠质量[9]。孙龙等[10]通过Meta分析证实，通过耳穴压豆刺激相应的穴位可以有效增加胃肠道平滑肌的血流量，促进胃肠道蠕动，加快排气排便。术后予中药研磨，根据祖国传统医学，柴胡归肝胆经，具有疏肝解郁，和解少阳之功，枳壳归脾胃经，具有行气消满，利气除胀之功，白芍归肝经，具有补血柔肝缓急止痛之功，白术归脾胃经，具有补气健脾之功，外敷于神阙穴，经艾灸的热力作用，经肌肤的渗透吸收，循经络走行，发挥中药和穴位的共同作用，可起到通经活络、疏肝解郁、促进胃肠蠕动的作用。李晓辉等[11]相关研究显示耳穴压豆联合穴位贴敷可促进胃肠道术后气血运行，加速恢复胃肠道功能。针灸可有效调节腹部术后胃肠道运动、分泌、吸收功能，能减轻术后疼痛、机体应激反应和降低并发症的发生。针刺上巨虚可调节胃肠功能,使麻痹的胃肠恢复蠕动，有效缓术后胃肠功能紊乱；针刺足三里、三阴交穴具有促进胃肠蠕动、抑制胃酸分泌等，加快排气、排便的作用；针刺阴陵泉具健脾利水止痛之功，配合足三里、上巨虚可双向调节胃肠道功能。戴非非[12]临床观察快速康复理念下的中医护理包括艾灸、穴位按摩、脐疗等，结果显示加速了胃癌患者术后的胃肠道功能恢复。

综上所述，肝胆外科手术患者在临床中选择快速康复外科新理念配合耳穴压豆、穴位贴敷和针灸治疗，能够缩短患者肠鸣音恢复、首次排气、排便时间，降低术后疼痛评分，缩短住院天数，且无明显相关并发症出现，对患者身体恢复情况起到促进作用。因此，ERAS联合中医外治技术是安全有效的，是可以进一步推广的。