小切口松解正中神经术联合穴位注射序贯疗法治疗腕管综合征效果分析

周佳鑫， 凌 李， 王 琳

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是指腕部的正中神经受到压迫而产生的一组以拇指、示指、中指和环指桡侧半掌侧皮肤等处感觉减退，伴或不伴夜间麻醒史、大鱼际肌肌肉萎缩、拇指对掌功能障碍、与其他手指对捏力下降，或不能完成对捏等的感觉运动功能障碍的临床症状与体征[1]。CTS高发于中年女性，尤其是已绝经期女性发病率超过90%。男性CTS患者大多具有职业病史者，发病率约为8%，且近年来呈上升的趋势。CTS患者的日常活动能力、睡眠质量受到严重影响，是一种严重影响患者身心质量的疾病。目前临床治疗CTS的方式以手术切开腕横韧带对腕部正中神经卡压予以解除而达到治疗的目的[2]。术后患者正中神经功能的康复是衡量治疗质量的重要指标。临床所用常规康复治疗方案的康复效果存在较大的个体差异。腕管综合征中医无此病名，按照中医辨证，现代医家将其归于痹证范畴，病机为“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为著痹”[3]。痹症采用中医治疗取得较好的临床效果，得到患者的广泛认可。中医病机理论认为：痹症患者系素体虚弱，肝肾亏虚，营卫不固，邪气侵入，阻滞经络，筋脉失养，气血运行不畅所致[4]。手术能达到快速解除正中神经压迫的目的，术后结合中医治疗措施能促进正中神经功能康复，近年来成为腕管综合征的治疗新方向。本方案采用小切口松解正中神经术联合穴位注射序贯疗法治疗腕管综合征，以期提升其术后神经功能康复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2020年6月在我院治疗的CTS患者60例，均由同一组医师实施小切口松解正中神经术治疗，根据术后所采用的康复治疗措施不同将其分为观察组和对照组，每组30例。。

1.2 相关标准

1.2.1 CTS诊断标准[5]参照2016年美国骨科医师协会(AAOS)制定的“循证临床实践指南：腕管综合征的管理”中对腕管综合征的诊断标准确诊。

1.2.2 纳入标准[6]1）满足CTS确诊条件；2）18～65岁，不限男女；3）可行手术治疗且完成手术治疗；4）经肌电图检查正中神经感觉神经传导速度(SCV)低于40.0 m/s，潜伏期明显延长、波幅(SNAP)较健侧下降超过50%，运动神经末端运动潜伏期(DML)超过4.5 ms；5）签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 1）不符合手术治疗指征者；2）既往有针灸晕针史；3）局部软组织感染；4）精神病患者；5）方案所需资料未收集完整者。

1.2.4 剔除标准 1）遵医治疗依从性差，无法判断临床疗效者；2）治疗期间使用其他治疗方法；3）未获得完整随访者。

1.2.5 退出(脱落)病例标准 1）因患者个体原因手术未能完成者；2）治疗康复过程中出现严重不良事件而终止治疗；3）研究所需资料未收集完整者。

1.3 治疗康复方案 患者术后均采用神经营养药物弥可保治疗，对照组采用口服治疗，观察组患者采用穴位注射治疗。10 d为1个疗程，两组患者均连续治疗2个疗程。对两组患者术前、术后1、2、3、4、5、6、9、12月各随访一次。

1.3.1 小切口松解正中神经术 术前常规访视，使患者了解手术过程，需要配合事项等内容，使患者能做好各项围术期配合工作。患者入室后处仰卧位，予以臂丛麻醉，气压带止血，于远腕横纹外端、掌长肌尺侧做1～2 cm的横行切口，逐层切开皮肤，拨开掌长肌腱，充分暴露正中神经，沿其尺侧直视下纵行牵开腕横韧带，切除部分增厚的腕横韧带，达到彻底松解，注意勿损伤正中神经返支。正中神经有明显受压水肿、变硬等，给予病变部位切开松解，注射地塞米松，松止血带，仔细止血后，关闭切口置皮引流条。石膏固定患腕于功能位1～2周，配合手指伸曲功能锻炼。

1.3.2 观察组术后康复治疗 术后第2天，给患者注射神经保护剂。无菌注射器抽吸弥可保注射液[卫材（中国）药业有限公司生产，批准文号：国药准字H20174048]1 mL，经合谷、内关穴注射，采用针刺法待进针至一定深度后提插得气，回抽无血后注射弥可保1 mL。每2天注射1次，5次为1个疗程。

1.3.3 对照组术后康复治疗 术后行弥可保片口服治疗，每次1片(0.5 mg)，3次/d，10 d为1个疗程。

1.4 观察指标 比较两组患者术前、术后6个月、术后12个月的Levine腕管综合征程度评分、肌电图指标SCV、SNAP、DML，2个疗程后评价并比较两组的疗效及不良反应。

1.4.1 临床疗效评价标准 依据《中医病症诊断疗效标准》[7]制定：治愈：治疗后手掌麻木及手腕僵硬无力症状消失。显效：治疗后手掌麻木及手腕僵硬无力基本消失。有效：治疗后手掌麻木及手腕僵硬无力有所缓解。无效：治疗后手掌麻木及手腕僵硬无力症状无改善或加剧。临床总有效率=治愈率+显效率。

1.4.2 Levine腕管综合征问卷调查 术前1 d、术后6个月、术后12个月，由同一位经培训的骨科医师采用Levine量表对患者腕部症状进行测评。量表分为症状严重程度评分（SSS评分，11个测评项目）和功能状态评分（FSS，8个测评项目）两部分，每个测评项目按照症状及对生活的影响程度分为1～5级，分别赋分1～5分，得分越高说明症状对生活的影响越大。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，计量资料以表示，比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前术后不同阶段腕管综合征Levine评分比较 术前1 d，两组患者Levine评分差异无统计学意义；术后6、12个月，两组患者Levine评分均较术前1 d下降，且观察组Levine评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术前术后不同阶段腕管综合征Levine评分比较

2.2 两组患者术前及术后不同阶段正中神经肌电图指标比较 术前1 d，两组患者神经肌电图指标差异无统计学意义；术后6、12个月，观察组患者正中神经SCV、SNAP均高于对照组，ML均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前及术后不同阶段正中神经肌电图指标比较

2.3 两组患者术后总有效率比较 观察组患者临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后总有效率比较

2.4 两组患者药物不良反应比较 两组患者治疗期间药物不良反应率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者药物不良反应比较

3 讨论

CTS患者手部桡侧的神经受阻，导致肌肤麻木，常出现刺痛、异常的感觉，日常生活中使用频率最高的抓、握、搓、捻等动作难以顺利完成，严重影响患者的正常生活和身心健康[8-9]。目前小切口松解正中神经术是治疗符合手术指征的CTS的最主要方法，其具有切口小、创伤轻、患者承受痛苦小、术后切口愈合快等优势[10]。虽然手术可以快速解除正中神经受压，但术后正中神经功能恢复耗时长，很多患者在恢复过程中出现并发症而影响后续腕部功能[11-12]。如何提升手术治疗后CTS患者腕部神经功能的恢复效果成为手术治疗CTS所面临的重要课题[13]。中医作为近年来治疗神经损伤类疾病的重要方法，临床常采用内服、熏蒸、针灸、电疗、推拿等中医外治法。上述中医方法对于神经疾病较轻的患者大多可在短期内即获得较好的临床效果[14]。但对于较为严重的神经损伤患者，上述中医方法则耗时较长。采用外科手术结合中医穴位注射综合治疗方案促进神经损伤患者康复成为临床治疗腕管综合征的一种有效方法。穴位注射治疗作为临床治疗神经疾病的一种常用中医结合西医的手段，有较多的临床研究，且均显示穴位注射可有效促进神经的恢复[15-16]。

本方案采用穴位注射弥可保用于小切口松懈正中神经松解术后患者的康复治疗措施，较之于采用口服弥可保康复治疗，其在患者腕部正中神经功能恢复、神经电生理指标的改善效果方面具有明显的优势，且能明显增加患者的术后临床总有效率。不良反应方面，弥可保是较为安全的，其临床症状以胃肠道反应为主，大多较为轻微，患者可以承受。采用注射穴位的方式给药存在的安全隐患在于患者对注射药物至穴位的过程中可能出现的晕针反应。这对于临床有晕针史或者对针刺穴位有心理阴影的患者来说，应慎重选择此种治疗方式。两组不良反应率比较差异无统计学意义。说明穴位注射弥可保安全系数高。穴合谷穴属手阳明大肠经穴，位于第一、二掌骨间手背处。内关穴属手厥阴心包经穴，其向里延伸则为正中神经并输入药物，可有效疏通腕部经脉，气道活血通络定痛的功效[17]。该二穴的选用是基于中医经络理论：经脉所过，主治所及[18]。弥可保是维生素B12衍生物，其进入到该二穴位处的神经细胞及细胞器内，具有提升细胞内核酸、蛋白和脂质形成效率达到修复受损的神经组织、促进髓鞘形成和轴突再生的作用[19]。继而提升神经传导速度，使得周围神经病变症状如麻木、疼痛、感觉异常等得以改善[20]。

综上所述，小切口松解正中神经术联合穴位注射序贯疗法治疗腕管综合征可有效提升患者临床疗效，促进神经功能恢复，且安全性高，具有较高的临床价值。