口服尼可地尔联合瑞替普酶溶栓治疗对急性ST段抬高型心肌梗死患者TIMI血流分级及血清心肌酶水平的影响

赵 倜

河南省南阳张仲景医院，河南南阳 473000

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是临床常见心血管危重症，具有起病急骤、发展迅速的特点，且预后较差、病死率高，严重威胁患者生命安全[1]。尽早、持续疏通梗死血管是治疗STEMI的关键，能减小梗死范围、降低病死率，改善预后[2]。静脉溶栓治疗具有简便快速的优势，疗效肯定。瑞替普酶是常见溶栓药物，能快速疏通梗死血管，减轻心肌损伤，但部分患者疗效仍不佳，心功能恢复不理想[3]。尼可地尔属于新型钾离子通道开放剂，具有硝酸酯类药物的作用，能扩张冠状动脉血管，改善血液循环，从而保护缺血心肌，能有效缩小梗死面积[4]。本研究将本院103例STEMI患者纳入研究，旨在探讨口服尼可地尔联合瑞替普酶溶栓的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2018年6月至2020年6月本院收治的103例STEMI患者纳入研究。根据患者及家属意愿，按治疗方法分为单一组(n=47)、联合组(n=56)。单一组：男23例，女24例；年龄49～75岁，平均(61.25±6.08)岁；发病至治疗时间2～6 h，平均(4.10±0.87)h。联合组：男29例，女27例；年龄50～76岁，平均(62.10±5.92)岁；发病至治疗时间1～6 h，平均(3.97±0.91)h。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准 (1)纳入标准：符合《ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南(2019年)》中的相关诊断标准[5]；伴有胸骨后、心前区剧烈压榨性疼痛，持续时间>10 min，且向颈部、下颌、肩部、左上臂、背部等放射；心电图检查显示ST段相邻2个导联J点新出现ST段抬高；发病至入院时间<6 h；首次发病；临床资料完整。(2)排除标准：既往接受过经皮冠状动脉介入术(PCI)或冠状动脉旁路移植术；合并心室肥大、室内传导阻滞、非窦性心律失常、先天性心脏病、左右束支传导阻滞、心脏瓣膜病等其他心脏疾病；有溶栓治疗禁忌证；对本研究中使用的药物过敏。

1.3方法 两组均给予两种药物联合抗血小板(简称“双抗”)治疗：口服300 mg阿司匹林(拜耳公司，批准文号H20130339)+300 mg氯吡格雷(赛诺菲公司，国药准字J20150111)。单一组采用瑞替普酶[爱德药业(北京)有限公司，国药准字S20030095，规格：5.0 MU/支]溶栓治疗，瑞替普酶+10 mL注射用水均匀混合后静脉推注，时间≥2 min，30 min后重复给药1次；治疗期间同时给予血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类、β受体阻滞剂等药物治疗。联合组在单一组基础上采用尼可地尔(江西海尔思药业股份有限公司，国药准字H36022313，规格：5 mg/片)治疗，确诊后立刻口服20 mg，然后剂量调整为5 mg/次，3次/d，连续治疗7 d。

1.4观察指标

1.4.1疗效 评估标准：胸痛症状明显改善，ST段回落>50%为显效；胸痛症状有所改善，ST段回落20%～50%为有效；未达到上述标准为无效。显效和有效例数均计入总有效例数。

1.4.2心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级 溶栓前、溶栓后7 d两组均行冠状动脉造影检查，其中闭塞血管远端无前向血流灌注为0级；有前向血流灌注但无法充盈远端血管床为1级；>3个心动周期后可完全充盈病变远端血管为2级；≤3个心动周期内可完全充盈病变远端血管为3级。

1.4.3心功能指标 于溶栓前、溶栓后7 d对两组心功能[左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、室壁运动积分指数(WMSI)]进行检测。LVEF、LVEDD采用超声心动图测定；WMSI采用室壁运动记分法测定，总分0～5分，分数越高室壁运动越差。

1.4.4血清心肌酶 溶栓前、溶栓后7 d对两组血清心肌酶水平[天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)]进行检测。采集纳入研究者3 mL空腹静脉血，以3 500 r/min离心5 min，分离得到血清标本，采用全自动生化分析仪(成都恩普生医疗科技有限公司)检测。

1.4.5心脏不良事件(MACE)发生率 计算两组6个月内MACE发生率，MACE包括再发心肌梗死、恶性心律失常、心力衰竭。

2 结 果

2.1两组间疗效比较 联合组总有效率高于单一组,差异有统计学意义(94.64%vs.80.85%,P<0.05),见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2两组间TIMI血流分级比较 溶栓后7 d联合组TIMI血流分级优于单一组(P<0.05),见表2。

表2 TIMI血流分级[n(%)]

2.3两组间心功能指标比较 溶栓后7 d：两组LVEF均大于溶栓前，LVEDD、WMSI均小于溶栓前，差异均有统计学意义(P<0.05)；联合组LVEF大于单一组，LVEDD、WMSI小于单一组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组间心功能指标比较

2.4两组间血清心肌酶水平比较 溶栓后7 d：两组AST、CK-MB、LDH均低于溶栓前(P<0.05)，而且联合组上述指标水平均低于单一组(P<0.05)，见表4。

表4 血清心肌酶水平

2.5两组间MACE发生率比较 联合组：2例再发心肌梗死、1例恶性心律失常，单一组：4例再发心肌梗死、3例恶性心律失常、2例心力衰竭。联合组MACE发生率[5.36%(3/56)]低于单一组[19.15%(9/47)],差异有统计学意义(χ2=4.722，P<0.05)。

3 讨 论

STEMI发病机制为冠状动脉粥样硬化形成动脉血栓，导致心肌缺氧缺血性损伤坏死，伴有强烈胸骨疼痛，治疗不及时会诱发心律失常、心力衰竭等MACE的发生[6]。临床应积极采取措施疏通闭塞冠状动脉血管，恢复心肌血流灌注。

现阶段，我国普遍采用溶栓治疗心肌梗死，瑞替普酶是常用溶栓药物之一，能溶解血栓，保证血管再通，部分或全部恢复缺血心肌血流灌注，最大程度减轻心肌坏死，减轻临床症状，改善预后[7]。但溶栓治疗仅能再通部分血管，且MACE发生率较高，仍有心肌缺血症状，无法保护全部心肌细胞。孟海云等[8]的研究表明，对接受溶栓治疗的STEMI患者配合扩血管药物尼可地尔能发挥保护心功能作用，缓解心肌缺血症状。基于此，本研究采用尼可地尔联合瑞替普酶治疗，结果显示联合组总有效率高于单一组，溶栓后7 d联合组TIMI血流分级优于单一组，LVEF大于单一组，LVEDD、WMSI小于单一组(P<0.05)。分析其原因：(1)尼可地尔具有开放细胞内线粒体与血管平滑肌中钾离子通道作用，能引发细胞膜超极化，抑制钙离子通道开放，从而扩张冠状动脉，减小血管阻力[9]；(2)尼可地尔中的硝酸酯与烟酰胺结构能激活血管平滑肌细胞的鸟苷酸环化酶，对冠状动脉具有强效扩张作用；(3)尼可地尔还能扩张血管容量，降低心脏负荷与耗氧量，共同增加冠状动脉血流[10]。因此，尼可地尔联合瑞替普酶能改善TIMI血流分级及心功能，疗效显著。另外，本研究还显示，溶栓后7 d联合组AST、CK-MB、LDH低于单一组(P<0.05)。AST多分布于心肌，心肌损伤48 h内其水平会达到高峰；CK-MB、LDH同为早期心肌损伤敏感性指标，心肌细胞破坏时会促进CK-MB的释放[11]。溶栓后给予尼可地尔能充分发挥保护心肌作用，显著减轻心肌损伤，降低心肌酶水平，进一步改善心肌灌注情况[12]。张小芬[13]指出，STEMI患者心力衰竭等MACE的发生与LVEF、LVEDD密切相关；本研究中联合治疗对心功能具有改善作用，因此联合组MACE发生率会明显低于单一组。

综上所述，尼可地尔口服联合瑞替普酶溶栓治疗STEMI疗效显著，能改善TIMI血流分级及心功能，降低血清心肌酶水平，减少MACE的发生。