腔内射频消融术联合硬化剂注射术及点状剥脱术治疗大隐静脉曲张的临床效果

冯伟静 李建明 周雪涛 曾 伟 陈 晨

北京市第二医院外科，北京 100031

大隐静脉曲张是下肢血管病变中常见的疾病，病 因包括静脉瓣膜缺陷、静脉壁软弱及浅静脉内压升高等。临床表现为浅静脉曲张，还可出现下肢肿胀、疼痛、色素沉着、皮炎、湿疹及溃疡等，对患者的日常生活造成很大困扰。大隐静脉曲张的治疗方法包括药物治疗和手术治疗。大隐静脉高位结扎剥脱术为传统手术方式，其成功率高，但存在创伤大、术后并发症多、恢复慢的缺点[1]。随着科技进步和医疗水平提高，腔内射频消融术、硬化剂注射术等微创手术不断发展，具有创伤小、手术时间短、恢复快等优点，但仍存在其他缺陷[2-3]。本研究对80 例大隐静脉曲张患者的临床资料进行分析，研究患者采用腔内射频消融术联合硬化剂注射术及点状剥脱术和大隐静脉高位结扎剥脱术治疗大隐静脉曲张的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年1 月至2020 年6 月北京市第二医院外科治疗的大隐静脉曲张患者80 例，其中男34 例，女46 例。采用腔内射频消融术联合硬化剂术及点状剥脱术治疗患者38 例，为观察组，其中男16 例，女22 例；年龄32～78 岁，平均（65.68±9.05）岁；临床表现-病因-解剖部位-病理（clinical etiology anatomy pathology，CEAP）分类[4]：C2 级5 例，C3 级17 例，C4 级13 例，C5 级3 例；静脉临床危重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）评分为（7.10±0.73）分，VCSS 评分包括疼痛、水肿、静脉性跛行、色素沉着、脂质硬皮病、溃疡、溃疡直径、病期、复发及数量10 个评估项目，每个单项0～3 分，总分0～30 分，评分低表示病情轻[5-6]。采用大隐静脉高位结扎剥脱术治疗患者42 例，为对照组，其中男18 例，女24 例；年龄34～79 岁，平均（65.23±9.64）岁；CEAP 分类：C2 级4 例，C3 级18 例，C4 级15 例，C5 级5 例；VCSS 评分为（7.28±0.67）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理学委员会批准。纳入标准：①经临床诊断为大隐静脉曲张；②CEAP 分类为C2～C5 级；③下肢深静脉功能正常；④患者签署知情同意书。排除标准：①有严重心、肺、肝、肾等疾病；②严重凝血功能异常；③下肢深静脉血栓形成。

1.2 治疗方法

两组患者术前均在超声引导下标记大隐静脉主干及小腿曲张静脉团。麻醉采用硬膜外麻醉、腰麻、局麻，必要时全麻。观察组接受腔内射频消融术联合硬化剂注射术及点状剥脱术：在超声引导下于膝关节内上方处穿刺大隐静脉主干，置入6F 血管鞘，置入静脉腔内射频闭合治疗系统导管（F care System NV 馥凯医疗器械有限公司）至隐股结合部下方2 cm，超声引导下沿大隐静脉主干射频消融段周围分段注射麻醉肿胀液于血管外，再次确认导管头端位置，连接静脉腔内闭合系统，设置好参数后，开始进行射频消融，逐渐闭合大隐静脉主干。使用1%聚桂醇与空气按1∶4 比例混合制备泡沫硬化剂，在小腿曲张浅静脉与反流静脉注射硬化剂，团状曲张浅静脉进行点状剥脱。术后弹力绷带加压包扎患肢。手术结束后即刻正常行走30 min，以减少硬化剂进入深静脉。弹力绷带加压包扎24 h 后穿弹力袜3 个月。对照组实施大隐静脉高位结扎剥脱术：在腹股沟卵圆窝处取3 cm 斜形切口，分别结扎切断大隐静脉诸分支，在大隐静脉与股静脉交汇处，高位结扎切断大隐静脉，向远端大隐静脉腔内插入静脉剥脱器，在内踝前上方2 cm 作切口引出剥脱器，点式切除预先标记好的曲张静脉团块及功能不全的交通支静脉，将剥脱器缓慢向上抽出，缝合切口，弹力绷带适度加压包扎。

1.3 观察指标

比较两组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后24 h 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、术后并发症情况及VCSS 评分。术后并发症包括皮下瘀斑、切口感染、隐神经损伤、血栓性静脉炎、深静脉血栓、术后1 年复发情况等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0 统计学软件进行分析。计量资料用均数±标准差（）表示，采用t 检验；计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

观察组术中出血量少于对照组，手术时间、术后住院时间短于对照组，术后24 h VAS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标的比较（）

表1 两组围手术期指标的比较（）

注：VAS：视觉模拟评分法

2.2 两组术后并发症情况比较

观察组术后皮下瘀斑及隐神经损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组切口感染发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组均未发生血栓性浅静脉炎及深静脉血栓。术后随访1 年，两组均无复发。见表2。

表2 两组术后并发症情况比较（例）

2.3 两组手术前后VCSS 评分比较

两组术前VCSS 评分比较，差异无统计学意义（P >0.05），两组术后1 年VCSS 评分较术前降低（P ＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组手术前后VCSS 评分比较（分，）

表3 两组手术前后VCSS 评分比较（分，）

注：VCSS：静脉临床危重程度评分

3 讨论

下肢大隐静脉曲张是常见的周围血管疾病之一，随着年龄增长而逐渐加重，女性发病率高于男性[7]。多发生于长时间站立工作、劳动强度过大或久坐不动者。无症状或症状轻的早期患者可通过穿弹力袜或服用药物等保守治疗，症状较重或有并发症的患者大多采用手术治疗。大隐静脉高位结扎剥脱术为传统手术方法，该术式切口多且长，对患者的血管床损伤较大，易出现皮下瘀斑及血肿，导致患者术后疼痛、恢复时间较长，遗留瘢痕影响美观[8]。随着微创技术的快速发展，腔内射频消融术及硬化剂注射术得到了广泛的关注[9-10]。

射频消融术是一种新兴的治疗大隐静脉曲张的微创术式，它是通过射频生发器和专用电极导管释放的热能引起静脉血管壁损伤，致使血管闭合来达到治疗的目的[11]。其疗效肯定，具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点[12-15]，其组织穿透性较弱，对周围组织损伤相对较小。射频消融术只处理大隐静脉主干近端，主干远端、小腿曲张浅静脉及穿通支需结合其他术式[16-18]。

硬化剂注射疗法在治疗大隐静脉曲张方面越来越受到重视[19]。它是将泡沫硬化剂注入到曲张浅静脉内，使药物充分与静脉壁接触，来破坏血管内皮细胞，形成附壁血栓而使曲张静脉闭合，最终形成纤维条索并软化。硬化剂注射治疗主要适用于小腿局部病变较轻的曲张静脉，其安全性高，疗效满意。对大隐静脉主干近端及直径较大的团状曲张静脉使用硬化剂较难封堵完全，使用硬化剂治疗后有较高的远期再通率[20-21]。

点状剥脱是治疗大隐静脉曲张传统术式的组成部分，长期疗效肯定，手术创伤也在可接受范围内，是治疗小腿曲张静脉团的有效方式之一[22]。本研究结合上述3 种术式的优势，观察组对大隐静脉主干近端采用射频消融术，小腿病变轻的曲张浅静脉及穿通支采用硬化剂注射术，团状曲张静脉采用点状剥脱术，与对照组采用大隐静脉高位结扎剥脱术进行了对比。

本研究中，观察组患者术中出血量少于对照组，手术时间、术后住院时间均短于对照组（P ＜0.05）。考虑与以下因素有关：观察组患者切口数目较少，部分可以达到零切口；射频消融术及硬化剂注射术不需要分离、结扎及剥脱血管等操作；术后即可下床活动；超声引导下对周围组织损伤小，患者术后不适感低。该结果与陆黎等、张志轩、刘万里等[12,23-24]研究结果一致。邵长刚等、郑明非等[13,25]研究中射频消融组的皮肤瘀斑及隐神经损伤发生情况明显优于传统手术组，术后并发症少。本研究中，观察组患者皮下瘀斑发生率低于对照组（P ＜0.05），考虑与射频消融术在静脉腔内操作有关。观察组患者隐神经损伤发生率及术后24 h疼痛评分低于对照组（P <0.05），这与大隐静脉和隐神经的位置走形有关。在小腿段，隐神经与大隐静脉主干邻近，在高位结扎剥脱术中容易损伤，导致小腿内侧出现疼痛、麻木等感觉异常。射频消融术中对大隐静脉周围注射的肿胀麻醉液，可以压迫静脉并且降低热量对周围组织的损害，有助于保护隐神经，减少了隐神经损伤及术后疼痛。观察组患者切口感染发生率低于对照组，差异无统计学意义。两组均未出现血栓性静脉炎及深静脉血栓并发症。随访1 年内，两组均未见复发，两组患者的术后1 年VCSS 评分均显著低于术前，但两组比较，差异无统计学意义（P >0.05），与苏苗苗等[26]研究结果一致，说明两组手术方法均可改善患者症状，是大隐静脉曲张的有效治疗手段。

综上所述，腔内射频消融术联合硬化剂注射术及点状剥脱术治疗大隐静脉曲张不仅保证了手术效果，而且减少了手术损伤及术后并发症的发生，值得在临床推广应用。本研究样本量较少，后续还需要增大样本量并对患者进行远期随访。