中国老龄健康政策研究：演进与主要议题

张福顺，刘俊敏

（1. 中国老龄科学研究中心，北京100054；2. 北京社会管理职业学院[民政部培训中心]，北京101601）

目前，学界关于中国老龄健康政策的专题研究尚不多见，相关成果散见于老龄问题、健康问题、医疗卫生政策研究中。老龄健康政策研究的重要性与研究者对此的关注不足和研究不充分之间形成了反差。这一现象在中国人口老龄化形势日益严峻和积极应对人口老龄化上升为国家战略的背景下应该引起足够重视。老龄健康政策问题不仅蕴含着重大的理论问题，也是重大的实践问题，深入开展这方面的研究将有助于进一步加强老龄健康政策顶层设计，构建面向未来的老龄健康政策体系，助力实现健康老龄化。本研究主要通过“中国知网”来检索、筛选影响较大且研究方法比较规范的老龄健康政策研究文献，梳理和勾画我国老龄健康政策研究的过程和脉络，以及该研究领域的主要议题及研究不足，以期为学术界同人深入开展中国老龄健康政策研究奠定初步的文献基础。

一、研究的演进过程

（一） 20 世纪50 年代：老年健康问题受到关注

中国学术界对老年健康问题的关注可以追溯到20 世纪50 年代。我国神经组织学家郑国章（1959） 对“老年生物学”“老年病学”“老年人的社会、经济、文化问题”的研究领域和研究内容做了划分，讨论了“老年与衰老”“老年与健康”“老年与社会”的关系。他指出，我国应“开展衰老过程基础生物学的研究”，特别要重视“老年人常见疾病的研究”，针对老年人特征“开辟有关的老年门诊部与病房，建立老年病医院和老年病研究所，预防和治疗老人的疾病”，并将国际老年学的研究进展介绍到国内。这些研究和译介促进并带动了国内在一片空白的老年学领域开展老年健康问题研究，开拓之功不可没。不过，严格意义上说，这一时期的研究仍局限于“老年学”对“老年人”本身衰老、疾病和健康等有关问题的研究，关于老年人衰老、疾病、健康的社会、经济、政策含义尚未得到更多的关注和研究。

（二） 20 世纪八九十年代：老龄、老龄健康、老龄健康政策研究兴起

我国学术界对老龄、老龄健康、老龄健康政策的关注和研究，始于20 世纪80 年代初期中国政府筹备参加“老龄问题世界大会”。1981 年10 月，中国政府应邀参加了在马尼拉举行的“老年人问题世界大会亚洲地区政府间筹备会议”。这是一次为举行“老龄问题世界大会”而召开的“亚太地区政府间预备会议”（白桦，2004）。中国代表团团长、时任国家劳动总局副局长魏恒仓在预备会议上作了发言，其发言内容随后发表在《社会》杂志上。魏恒仓（1982） 深入阐述了中国政府在老年人、人口“老化”以及“人口老龄化”的经济、社会影响等问题上的立场、观点、现实做法和长远计划。可以说，这是学术期刊首次刊发代表中国政府观点的专门阐释中国老龄问题的学术文章，老龄问题自此进入学术研究领域。

1982 年7 月，联合国在维也纳举行了“老龄问题世界大会”，中国代表团团长于光汉在大会发言中全面介绍和阐述了中国政府通过“退休制度、社会福利、医疗保健和卫生体育”充分保障老年人生活和健康的情况，交流介绍了中国农村老年社员“享受合作医疗待遇”、对鳏寡无靠的老年社员实行“五保”（保吃、保穿、保住、保医、保葬） 以及国家机关和企事业单位实行公费医疗的情况，通过成立全国性的老年医学学会来加强老年医学调查和研究的情况，通过医疗保健以及结合体育锻炼，共同致力于“延缓衰老过程，防治老年病和慢性病”的情况（佚名，1982）。政府层面的行动为学术研究提供了新的课题，学术界对此十分关注，并很快掀起了研究讨论老龄、老龄健康、老龄健康政策问题的热潮。

学术界一方面关注“老龄问题世界大会”及其所讨论的世界老龄问题，另一方面更加注重对老年人健康及老龄健康政策问题的讨论。袁缉辉（1982） 指出，老年人健康问题“既有医疗保健方面的问题，也有心理因素和环境影响等社会方面的问题”，应综合进行研究。郝麦收（1982） 建议设立专门医疗机构来预防和治疗老年疾病，通过开办老年人医院，以及实现“医院家庭化、家庭医院化”，解决老年人的医疗健康问题。

这一时期，学术界已经充分认识到关注老龄问题和老龄健康问题的重要性和紧迫性，倡导全社会都来关心、关注老龄问题和老龄健康问题的呼声越来越高，通过动员国家、社会和个人力量共同关心、解决老龄问题和老龄健康问题的主张也越来越清晰和明确（郄建伟，1984）。全国和区域性的人口学会和老年学学会先后成立，各地、各部门的人口学、老年学研究机构和研究刊物纷纷出现，“老年人口学、老年社会学、老年经济学的研究随之兴起”（李稚，1988）。这些都为深入开展老龄、老龄健康、老龄健康政策研究创造了必要的条件。不过，此时的研究中也出现明显不足，例如：“老年人”“老化”“老龄问题”概念不清，“应用混乱”（徐勤，1985）；老龄、老龄健康、老龄健康政策研究的深度和广度不够；等等。

国内的人口学、老年学、社会学、经济学等领域的学者围绕“我国会不会发生人口老龄化”“我国何时出现人口老化”“对我国人口老龄化的态度”等问题展开了热烈讨论，直至党的十三大报告明确指出，“要注意人口迅速老龄化的趋向，及时采取正确的对策”，学者们对于“人口老龄化”的一系列问题才达成了“可贵的共识”（李稚，1988）。

随着研究的深入，20 世纪90 年代，国内出现了一些深入讨论老龄健康、老龄健康政策的论著，这方面的研究得到了较快发展。洪国栋（1996） 深入研究了老年人的健康状况，探讨了老年人余寿期健康、老年人生活自理能力、老年人医疗服务需求满足及就医困难、老年人医疗费用支出和医疗保障制度建设等问题。老年人健康状况指标和老年疾病特点（王梅，1993；王明空，1993）、老年人的心理适应和心理健康（吴利亚，1995；许改玲 等，1990）、社会心理因素对老年人情感疾病的影响（陆文涛 等，1991）、老年妇女健康（王国宏 等，1995）、健康教育对老年妇女的影响（韩中明 等，1996） 等问题得到了重点关注和研究。这一时期，国内开展了老年人健康状况调查（于普林 等，1996）、老年知识分子营养和健康调查（王晓华 等，1995）。美国健康政策（Iglehart，1992）、日本老龄福利和长期保健（Okamoto，1995）、国际人口老龄化及老年病人的护理（Kingma，1999）、男性老龄健康预报（高京晓，1999） 等国外学界关于老龄健康、老龄健康政策的最新研究成果也被译介到国内。老龄、老龄健康、老龄健康政策研究逐渐呈现出蓬勃发展的景象。

（三） 21 世纪初：老龄健康、老龄健康政策研究繁荣发展

中国于1999 年进入老龄社会，中国的老年人口占世界老年人口的五分之一，是“世界上老年人口最多的国家”，老年人医疗卫生和健康问题成为备受关注的社会热点问题（佚名，2007）。学术界围绕老年人群健康状况及健康功能评价，老年健康保健，人口老龄化条件下城市医疗资源重组，农村卫生筹资政策调整，高龄老年人的社会经济、健康状况等问题进行了深入研究和讨论，尤其是老龄健康的社会经济影响、老龄健康政策的体制机制环境、健康老龄化及相关政策等方面的研究日趋兴盛和繁荣。

2018 年是中国改革开放40 周年，2019 年是新中国成立70 周年，在这两个重要的时间节点，在新时代中国社会主要矛盾变化、实现“两个一百年”奋斗目标、实施“新两步走”战略目标的背景下，学术界围绕中国老龄健康政策的成就与挑战、老龄健康政策的顶层设计与体系构建（党俊武，2020）、长期照护保险制度的建立和完善、医养结合政策的发展走向等问题展开了深入研究和讨论，取得了新的积极进展。

二、老龄健康政策研究的主要议题

（一） 关于老龄健康引发的政策问题

老年人健康需求激增引起的社会矛盾和问题十分突出，亟待通过改革和出台相关政策，调节和缓和不同社会群体之间的矛盾和冲突，学者们对此进行了广泛深入的讨论。姜向群等（2005） 指出：老年人患病率高，慢性病患者多，必然导致医疗费用支出和医疗保障资金的迅速增加；2000 年，我国离退休人员医疗费用支出比1999 年增长8.4%；2000 年至2001年，全国参加基本医疗保险的离退休人员从924 万人增加到1 815 万人，增加了96.4%，同期医疗保险支出增加了96.0%。郑洁皎 等（2000） 认为，人口老龄化、疾病慢性化条件下，很多疾病无法仅仅通过临床手段和药物来解决，巨额的医疗投入中的很大一部分只是用于对某些罕见病的诊疗，以及应付已经造成的损害，“这种非普及式的医学模式，是不能提高群体的健康水平，同样也不能提高功能生命质量的”。赵红征 等（2000） 提出，要切实制定老年卫生保健政策，建立老年卫生服务保健体系和社区老年健康服务网络，满足老年人的公共卫生和健康服务需要。此外，人口老龄化条件下公费医疗制度改革、城镇职工医疗保险可持续发展、新型农村合作医疗改革等问题也受到广泛关注和讨论。

（二） 关于健康老龄化的政策路径

我国健康老龄化问题的研究始于20 世纪90 年代（邬沧萍 等，1996）。健康老龄化是联合国提出的应对人口老龄化和解决老龄健康问题的重要思路和解决方案之一，邬沧萍及时地将这一理念介绍到国内来（印石，2000）。21 世纪初，这方面的研究日趋繁荣。邬沧萍 等（2001） 深入阐述了研究健康老龄化的方法论，指出老年人的健康与长寿是辩证的关系：“长寿是健康的标志”，但“长寿并不能充分体现健康”。现代意义上的健康不再局限于延长寿命，而应当是“免于疾病和残疾，而且包括体格、精神和社会各方面的健全、完美无缺”，因此，要提倡“健康的老龄化”（邬沧萍，2010）。陈功 等（2006） 指出：中国实现健康老龄化过程中面临着严峻的医疗保障方面的挑战，“如何提高老年人口的健康水平已经成为一个公共卫生问题和社会问题”；为此，要完善老年人医疗保障政策，建立健全社区医疗照护和康复体系。在实现健康老龄化策略的对策方面：田立霞 等（2003） 认为，除了需要完善老年医疗保障制度外，还应该积极创造社会支持环境，大力开展老年健康教育，通过提高老年人健康素养和健康意识来实现健康老龄化的目标；陈琪尔（2000） 认为，实现健康老龄化的根本保证在于提高老年人的生活质量，为此应当面向广大老年人广泛宣传和普及“生活卫生、饮食营养、老年人常见病症、老年人保健检查、老年人家庭护理、老年人用药、老年人心理卫生、老年人体育锻炼”等方面的知识和内容。

（三） 关于老龄健康政策的体制机制环境

任何国家的老龄健康政策都是特定历史条件和特定经济社会发展阶段的产物，都不能与既定的政策运行体制机制环境相脱离。中国老龄健康政策的制定和实施首先要面对的是年轻社会形成的医疗卫生基础条件和医疗卫生政策制度及其运行状况。为此，学术界在研究讨论老龄健康政策时，对医疗卫生的体制机制改革问题给予了必要的关注和探讨。世界卫生组织（2009） 指出：很多国家的医疗卫生体系都是“围绕医院和专家建立的”，这种“以医院为中心”的医疗卫生体制直接导致了“非必要医疗和医源性感染相关的巨大支出”；而20 世纪八九十年代各国卫生部门“只注重缩减卫生成本而疏于管理”的医疗体制改革，必然导致“卫生体系向无节制的商业化沦落”，从而导致医疗卫生体系的低效和医疗卫生服务的昂贵。何岚（2006） 指出，中国从1980 年开始经历了漫长的“医改”之路，但在“医改”之后的近10 年间，居民看病费用平均上涨了14%。国务院发展研究中心课题组（2005） 正式公布的中国医疗卫生体制改革课题报告认为，改革开放以来的中国医疗卫生体制改革从总体上讲是不成功的。欧运祥（2006） 指出：“医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的”，其消极后果是“医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下”。而医疗卫生体制机制恰恰是老龄健康政策制定和实施过程中必须面对的客观条件和现实基础。

（四） 关于老龄健康政策的成就与挑战

早在20 世纪90 年代末和21 世纪初，有学者就系统总结和梳理了我国社会保障制度的建设历程，对我国医疗保障制度改革的阶段特征、历史地位、主要成就及存在问题进行了研究（葛延风，1998；郑秉文，2009），为新时期深入开展老龄健康政策研究奠定了良好基础。此后，刘继同（2009，2019a，2019b） 关于“新中国70 年社会保险基金体系的历史变迁”“医疗社会保险制度40 年的历史经验与结构困境”“中国卫生总费用研究30 年”等问题的研究和讨论值得关注。鲍勇 等（2019） 对中国健康事业70 年的发展历程进行了历史分期，认为新中国成立初期贯彻实施的“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针取得了举世瞩目的成就，保障了包括广大老年人在内的全体人民的基本公共卫生和医疗服务。傅卫 等（2019） 指出：中国医疗卫生健康事业70 年的改革发展向世界贡献了中国智慧，70 年来，中国稳步提升医疗卫生服务能力，努力让包括亿万老年人在内的广大群众“不得病、少得病”，“看得起病”，“看得上病、看得好病”，使中国成为国际上医疗服务质量和可及性排名进步幅度最大的国家之一。这一时期，我国居民总体健康水平稳步提高，人均预期寿命从建国初期的35 岁提高到2018 年的77 岁（中华人民共和国国务院新闻办公室，2019）。朱俊生（2010）、郝晓宁 等（2010） 也明确指出，包括老年健康政策在内的中国健康保障制度面临巨大风险和挑战，存在资源动员能力不足、缴费制度缺陷、自付比例高、全面覆盖难度大等问题，面临着严峻的“老年健康不安全”等问题和挑战。

（五） 关于长期照护制度

面对中国城乡4 000 多万失能半失能老年人口和1 000 多万失智老年人口，长期照护的制度体系建设、服务体系建设、人力资源短缺与应对、资金筹集与支付、制度困境与对策等问题成为学术界关注和研究的热点。赵曼 等（2015） 围绕长期护理保险制度的“概念界定与研究内容”、“国内外关于长期护理保险制度的研究”以及“中国长期护理保险制度的选择”等内容进行了文献综述，认为应该“充分发挥市场在资源配置中的决定性作用”，立法先行，“尽早建立全覆盖、保基本、多层次的长期护理保险体系”。尹尚菁 等（2012） 将失能失智老年人功能障碍划分为从轻度依赖到极重度依赖的四个等级，重点分析了失能失智老年人在不同的性别、年龄组、居住地等方面的分布特点，认为需要长期照护的老年人数量将长期处于上升趋势。孙鹃娟 等（2019） 基于“中国老年社会追踪调查”数据的研究发现，农村、高龄、低收入、教育程度低的老年人面临更大的失能风险，“资金的充分性和可持续性不足、专业化机构和护理服务人员数量有限”，是长期照护制度面临的最大挑战。王德文（2012） 认为，造成老年人长期照护供需缺口巨大的主要原因包括认识上普遍不足，地方政府投入不够，专业专职照护人员严重短缺等，为此应充分借鉴发达国家长期照护制度的发展经验，创建“居家照护社区养老为主的长期照护体系”。刘军 等（2017） 认为，让失能老年人在原生家庭或在熟悉的社区里得到长期照护服务，实现“就地老化”，应该成为长期照护政策的总体目标。杨团（2016） 认为，我国老年人失能失智风险已经成为“国家风险”，长期照护的政策选择和制度设计已经到了“刻不容缓的地步”。她指出：在长期照护“从补缺走向普惠，从依附走向独立”的全球实践中，各国对于应对人口深度老龄化和老年人失能失智风险作出了相应的政策选择，“服务递送模式”不断变迁；我国长期照护的突出问题归结起来就是“缺服务、缺钱、缺人力、缺制度”，为此，应该在宏观层面找准定位，将长期照护定位为公共服务产业，“长照在地化应成为长照政策的基本目标”；对于长期照护资金筹措是否走向社会保险方向，“应慎重决策”（杨团，2016）。此外，美国、德国、日本等发达国家关于长期照护制度的经验和做法及对我国的启示，也得到了学者们的普遍关注。

（六） 关于医养结合政策

关于医养结合政策的缘起和背景、创新和实践探索、效果和改革方向等内容，学者们给予了较多的关注。多数学者认为，医养结合是一项具有中国特色的政策措施，其目的主要在于增强针对老年人的养老照护和医疗服务的可及性，即老年人在获得养老服务的同时能方便快捷地获得医疗服务，以此来解决我国“有限的医疗卫生和养老服务资源以及彼此相对独立的服务体系远远不能满足老年人的需要，迫切需要为老年人提供医疗卫生与养老相结合的服务”的问题（朱凤梅 等，2018）。正是在这样的背景下以及在政府强有力地推动下，我国医养结合政策得到了迅速发展，相关研究也不断取得新的进展。张云 等（2017） 对学界关于医养结合养老服务的模式类型、面临的困境及改进措施的研究状况进行了梳理，认为近年来我国在医养结合养老服务上面临着“养老金数量不足、覆盖面窄、民营机构成本高、经费来源单一”等问题。孟颖颖（2016） 认为，医养结合养老服务模式面临的主要难点包括：“主管部门交叉重叠，责任边界不明晰”；“养老机构服务定位偏误，阻碍自身发展”；“违规操作严重，‘套保’风险隐患较大”；等等。郑函 等（2019） 指出，我国医养结合养老服务发展面对的主要困境包括：“配套政策不完善”；关于医养结合养老机构的设施标准、服务标准、收费标准、法律关系等缺乏明确规定；管理权限分属于卫生健康、民政、医保等多个政府部门，已有政策难于落地落实；等等。迟福林（2019） 认为：在人口快速老龄化背景下，医养结合面临着以医代养，医养不分，医养服务“有需求、缺供给”的结构性矛盾；必须实现“以养促医”和“以医助养”，打破养老服务垄断和相关的市场壁垒，“推动以健康、养老为重点的服务业市场的全面开放”，发挥社会资本在医养服务供给中的主力军作用。胡雯（2019） 指出，国家新一轮机构改革为医养结合制度化创新带来了新的契机，有利于医养结合的服务性质从“兜底弱势群体的老年福利”调整到“基本公共服务的老年事业”，服务方式“从条块化管理到整合式服务”，服务内容“从被动治疗到发展完整的健康服务链条”。也有学者对我国的医养结合政策提出了不同看法。唐钧（2018） 认为：医养结合正在使“很多医疗服务机构和老年服务机构陷入误区而难以自拔”；其“既不能满足失能老人生活照料和康复护理的服务需要，也不利于在中国建立以社会保险为核心的筹资机制”；应该秉持“有国际共识性的基本理念”，充分关照“长期照护制度的历史演进”和发达国家“长期照护服务和保险的经验”，“探索一条在中国可行的老年服务和长期照护之路”。

三、老龄健康政策研究的不足

中国老龄健康政策研究取得积极进展以及围绕一些共同感兴趣的议题进行广泛深入研究后形成的成果是显而易见的，这也再次表明了学术界对中国老龄健康政策涉及的理论和实践问题的关注和热情。并且，在新时代新健康理念的指引下，通过有效运用老龄健康政策手段，公平而富有效率地配置老龄健康资源，从而实现应对和解决老龄健康问题的逻辑思路逐渐清晰。中国老龄健康政策研究取得的这些积极进展和理论成果值得充分肯定，为学术界围绕老龄健康形势、老龄健康资源分布状况、老龄健康政策的发展演变及未来展望等问题进行深入持久讨论奠定了较好的基础。

当然，中国老龄健康政策研究的不足和欠缺也很明显，概括起来主要有以下三个方面。

（一） 概念不清晰

学术界对老龄健康政策的概念缺乏明确的界定。老龄健康政策体系在理论和实践当中已经包含了哪些内容？当前及今后一个阶段，甚至在更长的历史时期里，中国老龄健康政策的价值理念、体系架构、主体内容、发展方向如何？等等，这些问题均未得到深入讨论和研究，甚至没有得到学术界足够的重视。在原国家卫计委等十三部门《关于印发“十三五”健康老龄化规划的通知》，中共中央、国务院印发的《国家积极应对人口老龄化中长期规划》等政府文件中，虽然也提出要打造高质量的为老服务供给体系，“建立和完善包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合、连续的老年健康服务体系”，但都不能完整包括老龄健康政策的全部内容，更缺乏在理论和实践层面对“什么是老龄健康政策”“老龄健康政策应该包括哪些内容”“未来应该建构和出台怎样的老龄健康政策”等问题的清晰认识和准确判断。可以说，目前我国对老龄健康政策的研究依然处于起步阶段。学术研究的薄弱和理论建构的不足，必然导致我国老龄健康政策在具体制定和实施过程中依然处于“摸着石头过河”的探索阶段。

（二） 评价不充分

从20 世纪80 年代中国政府选派代表团参加维也纳“老龄问题世界大会”开始，全国和各地老龄问题委员会相继成立。中国老龄事业发展经历了40 多年的历程，组织开展了很多关于人口老龄化问题的研究，出台了很多积极应对人口老龄化的政策文件。2018 年的党和国家机构改革，调整和改革了全国老龄工作委员会的组成人员及其日常工作承担部门，在卫生健康部门内部专门组建了老龄健康部门归口负责老龄和老龄健康事业发展相关工作。这些改革和调整总体上有利于推动我国老龄事业的发展，但在实际研究中仍存在一些不足。一方面，目前我们对于40 多年来我国老龄政策发展和演进历程的梳理和研究不够。无论是对于其中取得的历史经验还是存在的明显不足，都缺乏实事求是的客观评价。另一方面，学界对近些年出台的一些专题性的老龄健康政策尚缺少系统和深入的梳理和研究，于是就出现了对于“老龄健康政策是怎样发展而来的”“老龄健康政策处于怎样的历史时点上”“老龄健康政策未来应该向何处去”等问题难于回答的局面。这对于全面实施“健康中国战略”和“积极应对人口老龄化国家战略”，推动老龄健康事业加快发展，积极应对和解决老龄健康问题，都是十分不利的。

（三） 方向不明确

要加强老龄健康政策前瞻性研究，即必须在实现“两个一百年”奋斗目标和中国人口老龄化百年进程的框架下，研究和建构中国老龄健康政策体系。当前，中国老龄健康政策在促进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变、树立和倡导“全生命周期健康维护”理念、引领“健康中国行动”等方面取得积极进展，在构建方便可及的老龄健康服务体系，促进老龄健康资源向基层下沉、向农村和社区延伸、向特殊老年群体——高龄、失能失智、空巢、困难等老年群体——倾斜方面收到了显著成效，加大力度推动老年人心理卫生与精神护理、阿尔茨海默病防治、安宁疗护等专项老龄健康工作，这些都值得肯定和坚持。但是，只做到这些还远远不够，老龄健康政策还必须充分考虑和准确预测快速发展的人口老龄化进程对老龄健康政策体系构建提出的新要求，必须立足中国实际，放眼未来五至十年甚至更长时间的老龄健康政策体系构建工作，及早做出制度性安排和设计，从制度和政策层面做出战略性和策略性应对。唯其如此，贯彻落实党和国家一系列积极应对人口老龄化的战略部署才能赢得主动，才能更好实现人口老龄化条件下经济社会的可持续健康发展。