双源CT动脉期增强图像上肝静脉和下腔静脉返流的影响因素分析

王笑，乔建兰，龚建中，刘新疆

腹部CT增强检查时，对比剂通过高压注射器经肘前静脉注入，动脉期对比剂经右心房进入下腔静脉和肝静脉，称为下腔静脉和肝静脉返流(Inferior vena cava and hepatic vein reflux,IVCHVR)。相关文献报道这种影像表现与心脏疾病有关，尤其是心包填塞、右心疾病、瓣膜性心脏病、肺动脉栓塞等[1-8]。国内相关报道较少[3,4]，容易忽视该征象。本研究通过对2019年12月至2020年2月期间，在本院行腹部CT增强检查出现返流的动脉期CT图像进行分析，并结合患者多普勒超声心动图表现及临床资料，探讨IVCHVR的影响因素。

材料与方法

1.临床资料

回顾性分析2019年12月-2020年2月在本院行腹部CT增强检查的696例患者的病例资料。纳入标准：①同时行腹部CT增强和多普勒超声心动图检查，且两种检查的时间间隔不超过2周；②有完整的临床资料及实验室检查结果。排除标准：①有肝脏疾病如动静脉瘘等导致下腔静脉提前显影；②影像资料较差，无法满足诊断要求。最终入组459例，其中IVCHVR组246例，无IVCHVR组213例。

2.检查方法

使用Siemens Somatom Definition Flash双源CT机进行CT扫描。患者取仰卧位，扫描范围自膈顶至耻骨联合水平。平扫完成后，使用高压注射器经肘前静脉团注对比剂碘海醇(300 mg I/mL；扬子江药业集团有限公司)，剂量1.5 mL/kg，注射流率3.0 mL/s，动脉期、静脉期和延迟期的延迟时间分别为20～25、60～70和180 s。扫描参数：120 kV，200～350 mA，视野40×40～50×50 cm，层厚1.25 mm，层间距1.25 mm，矩阵512×512；球管转速0.6～0.8 s/r，螺距1.000～1.375，标准重建。将所有图像传输至Syngo.via VB10B工作站，采用多平面重组(multi-planar reformation，MPR)和容积再现(volume rendering，VR)方法进行图像重组。

超声心动图检查使用Siemens Acvson-SC2000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.0 MHz。患者取左侧卧位，取心脏的各标准切面，观察心脏的形态和功能异常情况。

由一位超声科主治医师搜集和分析患者的超声心动图检查数据，由两位放射科副主任医师共同观察和分析CT图像,评估下腔静脉和肝静脉的返流程度，遇到分歧时通过协商讨论达成一致意见。

返流的判断标准：①动脉期CT增强图像上可见下腔静脉和(或)肝静脉提前显影；②提前显影的下腔静脉和肝静脉段的近心端管腔内CT值高于远心端，返流下缘呈不规则形、C形或环形强化(图1～5)。

图1 女，85岁，超声心动图提示二、三尖瓣返流。a)CT增强动脉期图像，显示下腔静脉、肝静脉显著强化(红箭)，肝静脉返流未到达周围肝实质(II型返流)；b)冠状面重组图像，显示肝静脉返流(红箭)；c)VR图像，显示肝静脉返流(蓝箭)。 图2 女，24岁，超声心动图未见异常。a)CT增强动脉期图像，显示下腔静脉和肝静脉内因对比剂返流而显著强化(红箭)，肝静脉返流到达肝周围实质；b)CT增强动脉期图像，显示下腔静脉呈不规则强化(红箭)，返流下缘位于第1肝门层面下方水平，符合III型返流的表现；c)VR图像，显示下腔静脉和肝静脉返流(蓝箭)。 图3 男，73岁，超声心动图提示二、三尖瓣和肺动脉瓣返流、右心收缩功能减低及心包积液。a)CT增强动脉期图像，显示下腔静脉和肝静脉因对比剂返流而有明显强化(红箭)，并可见明显的心包积液(黄箭)。 图4 男，40岁，超声心动图提示肺动脉瓣返流。CT增强动脉期图像，显示下腔静脉和肝静脉因对比剂返流而有明显强化(红箭)，肝静脉返流到达肝外周实质，符合II型返流表现。图5 男，57岁，超声心动图未见异常。CT增强动脉期图像，显示下腔静脉返流(红箭)，返流下缘位于第1肝门层面水平以下，未出现肝静脉返流，符合III型返流表现。

在连续横轴面CT图像上，依据高密度对比剂返流至不同的解剖层面将返流程度分为3型。Ⅰ型：高密度对比剂返流至右心房下缘与第2肝门水平之间；Ⅱ型：高密度对比剂返流至第2肝门平面与第1肝门平面之间，伴或不伴肝静脉显影；Ⅲ型：高密度对比剂返流至第1肝门平面以下，伴或不伴肝静脉显影。在横轴面CT图像上，于右心房下缘水平向下20 mm处测量下腔静脉的前后径，前后径>25 mm判断为下腔静脉扩张[9]。

3.统计学方法

应用Medcalc 18.2.1统计软件对所有资料进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料的组间比较采用χ2检验。采用Logistic多因素回归分析筛选预测IVCHVR的独立危险因素，并采用受试者工作特征曲线(ROC)评估危险因素对IVCHVR的诊断效能。以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.基本临床资料

本研究共纳入459例患者，其中IVCHVR组246例，无IVCHVR组213例。IVCHVR组中男130例，女116例，年龄(66.2±14.4)岁；返流程度：Ⅰ型187例、Ⅱ型34例、Ⅲ例25例；下腔静脉返流合并肝静脉返流48例；超声心动图检查发现室壁瘤1例，心包积液9例。无IVCHVR组中男109例，女104例，年龄(64.1±13.8)岁；心包积液4例，未发现室壁瘤。两组间性别构成和年龄的差异均无统计学意义(χ2=0.069，P=0.792；t=1.588，P=0.113)。

2.返流危险因素的单因素分析

超声心动图检查发现IVCHVR组患者主要伴有7种心脏形态和功能的异常改变，与无IVCHVR组进行组间比较，结果见表1。本组结果显示，二尖瓣返流、三尖瓣返流、主动脉瓣返流、肺动脉瓣返流、肺动脉高压、右心室收缩功能降低和右心疾病(指出现三尖瓣返流、肺动脉瓣返流、肺动脉高压、右心室收缩功能降低任意一种右心功能异常)在两组间的差异均具有统计学意义(P<0.05)，提示这些心脏异常改变是预测返流的危险因素。

表1 超声心动图显示的心脏异常征象在两组间的比较结果 /例

3.多因素Logistic回归分析返流相关的危险因素

对IVCHVR的相关危险因素进一步进行多因素Logistic回归分析，结果见表2。本组结果显示，三尖瓣返流、肺动脉高压、右心室收缩功能降低和右心疾病是预测IVCHVR出现的独立危险因素(P<0.05)，AUC值分别为0.663、0.637、0.607和0.759(图6)。

表2 IVCHVR危险因素的多因素Logistic回归分析结果

图6 四个项独立危险因素预测IVCHVR的ROC曲线，以右心疾病的AUC值最大。

4.下腔静脉管径

IVCHVR组肝上段下腔静脉前后径测量值为20.18～46.32 mm，平均(30.06±4.31) mm；无IVCHVR组为11.17～38.62 mm，平均(21.28±3.97) mm；两组间的差异具有统计学意义(t=0.12,P<0.05)。

讨 论

正常情况下，腹部CT增强检查时，对比剂经肘静脉注入，经上腔静脉、右心房、右心室进入肺循环，随后经左心房、左心室进入体循环。对比剂随血流顺压力梯度流动，因此在动脉期， CT图像上表现为主动脉强化而下腔静脉未见强化。由于下腔静脉内的压力和下腔静脉瓣的作用，保证了对比剂随血流自右心房顺利进入右心室而不会出现IVCHVR，但少数人在正常情况下也可能在右心房充盈末期和右心房收缩后出现少量的IVCHVR[10,11]。

当病理改变导致右心房压力升高，尤其是右心房压力超过下腔静脉时，对比剂会顺压力梯度进入下腔静脉和肝静脉，导致这些静脉的强化程度超过同层面的主动脉。同时由于下腔静脉内压力增加，下腔静脉扩张、下腔静脉瓣关闭不全，进一步导致IVCHVR的加重。在CT图像上表现为动脉期下腔静脉和肝静脉提前显影，血管近心端强化程度高于远心端，下腔静脉远心端管腔呈不规则形、C形或环形强化，部分肝静脉返流可到达外周肝实质。Khoo等[9]报道正常下腔静脉前后径<25 mm，Meltzer等[12]测量12例健康成年人下腔静脉的前后径，均值为(18±3) mm。本研究发现IVCHVR组肝上段下腔静脉前后径的测量值为20.18～46.32 mm，平均(30.06±4.31) mm，高于文献报道的正常下腔静脉前后径。

最早关于IVCHVR的报道源于1978年Omell和Klingensmith[13]对心力衰竭患者进行静脉尿路造影中的发现。1984年Brown和Anderson[14]对10例健康志愿者和51例心脏疾病患者经静脉注射微泡后发现，正常组中有7例出现IVCHVR，心脏疾病患者中有33例出现IVCHVR，他们推断该征象无显著的临床意义。然而随着CT在临床中的广泛使用，IVCHVR引起医学工作者的关注，并发现该征象不仅与心脏疾病有关，尤其是右心疾病和瓣膜性心脏病等[1-5]，还与盆腔充血综合征、慢性前列腺炎和压力性尿失禁有关[15,16]。本研究结果显上，三尖瓣返流、肺动脉高压、右心室收缩功能降低和右心疾病是IVCHVR出现的独立危险因素，这些因素通过增加右心房压力、导致下腔静脉回流障碍，从而出现IVCHVR。左心瓣膜性病变，如主动脉返流和二尖瓣返流，虽然可以通过引起肺动脉高压继而导致右心房压力增加，但本次研究中并未发现左心瓣膜性病变与IVCHVR具有相关性。无IVCHVR组中也存在左心瓣膜返流病例，提示一般情况下，主动脉返流和二尖瓣返流多不会引起IVCHVR，推测原因可能是心脏处于代偿期，右心房压力还未达到出现IVCHVR的程度。另外，测量数据发现，IVCHVR组肝上段下腔静脉的前后径明显大于无IVCHVR组(P<0.05)，也明显大于文献报道的正常数值[12]。IVCHVR组存在下腔静脉扩张，而右心房压力增高可导致下腔静脉回流障碍、下腔静脉压力增高、进一步加重下腔静脉的扩张。

IVCHVR的诊断较简单，主要CT表现为动脉期增强图像上可见下腔静脉和(或)肝静脉提前显影，密度高于同层主动脉。但尚需要与一些疾病进行鉴别。动脉期IVCHVR下缘呈不规则形、C形或环形强化，这是由于血流不均匀产生的涡流，此时需要与下腔静脉栓塞引起的充盈缺损进行鉴别，下腔静脉栓塞时因回心血量受阻，CT静脉期增强图像上表现为下腔静脉近心端无强化，而远心端强化明显。肝动静脉瘘由于存在血管短路，动脉期血流直接通过肝静脉回流入下腔静脉，因其血流方向与IVCHVR相反，肝动静脉瘘的肝静脉远心端强化程度高于近心端，而IVCHVR是近心端强化程度高于远心端。有文献报道虽然部分健康女性也会出现IVCHVR[1]，推测其原因，可能与女性体重、下腔静脉平均血流量和血流速度均比男性低[17]、以及注射对比剂后女性受检者对血容量的变化更为敏感所致，需要结合超声心动图综合考虑。

综上所述，本组研究结果显示三尖瓣返流、肺动脉高压、右心室收缩功能降低和右心疾病是IVCHVR的独立危险因素，提示右心功能不全可能是IVCHVR的原因。