三孔法腹腔镜阑尾切除术相关学习曲线研究

吴亚东 朱春林 奚维伟

安徽省滁州市第一人民医院普外科，安徽滁州 239000

急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症之一，手术切除仍是治疗急性阑尾炎的首选方案。近10 年来随着腹腔镜技术和腹腔镜器械的快速进步，腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）目前已逐步淘汰了传统开腹手术，成为急性阑尾炎外科治疗的首选术式[1-3]。该术式具有手术创伤小，术后恢复快，术后并发症少等微创优势[4-6]。在我国，LA 的实施主要由低年资主治医师完成，其腹腔镜基础较薄弱，前期需要通过反复实践、技术提升并达到较为稳定状态，从而能够稳定的实施该术式，该过程即为学习曲线。本研究通过回顾性分析72 例LA 患者的临床资料，对该术式学习曲线相关问题进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018 年8 月至2020 年7 月安徽省滁州市第一人民医院（以下简称“我院”）普外科由同一名低年资主治医师首次开展并连续独立实施LA 的急性阑尾炎患者，术者有约60 例腹腔镜消化道肿瘤手术第一助手经验及400 例扶镜手经验。排除标准：①既往下腹部手术史。②术中发现合并需要外科处理的非阑尾炎疾病，如回盲部肿瘤、Meckel 憩室、腹茧症。最终共72 例患者纳入该回顾性研究，男41 例，女31 例；年龄36～74 岁，平均（51.9±6.1）岁；发病时间9～51 h，平均（35.2±5.2）h；体重指数（body bass index，BMI）18.27～26.45 kg/m2，平均（20.9±5.8）kg/m2。本研究72 例患者均完成手术，中位手术时间55（25，115）min，其中中转开腹2 例：1 例为阑尾与盲肠肠壁形成致密粘连，腹腔镜下无法分离；1 例为腹腔镜下阑尾血管残端结扎不可靠，持续渗血。72 例患者术后住院时间3～7 d。术后共有4 例患者出现手术相关并发症：1 例为中转开腹术后切口脂肪液化，2 例为Trocar 孔感染，均予以换药治疗后痊愈；1 例为盆腔残余感染，予以抗炎治疗后于术后第7 天痊愈出院。无住院期间死亡及再次入院病例。

1.2 手术治疗

本组患者均采用喉罩通气静脉复合全身麻醉。患者麻醉成功后取头低脚高15°，左倾30°卧位。建立CO2气腹（13 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）成功后，在脐上缘做5/10 mm 切口，置入观察孔Trocar，在麦氏点置入5 mm 辅助孔Trocar，在反麦氏点置入10 mm主操作孔Trocar。主刀与扶镜手均位于患者左侧。探查腹盆腔后吸尽炎性渗液，钝性分离阑尾及周围粘连，根据阑尾系膜肥厚程度，单次或多次在阑尾根部分离，近端Hem-o-lok 夹闭系膜血管后离断。充分裸化阑尾根部后4 号线结扎，Hem-o-lok 加固闭合，上方3 mm 处离断阑尾，置入标本袋并由主操作孔取出。当腹盆腔脓性渗液＞50 ml 时，盆腔放置橡胶管一根由主操作孔引出。术后常规予以抗炎治疗，术后第1 天饮水，自主排气后流质饮食。

1.3 分组

根据患者中位手术时间将72 例患者分为手术时间较长组（手术时间≥55 min，37 例），手术时间较短组（手术时间＜55min，35 例）。

1.4 观察指标

主要观察指标：手术时间，手术中转开腹率；次要观察指标：外科相关并发症。

1.5 前期手术

本研究开始前手术医师已进行过此项手术。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析，计量资料采用均值±标准差（）表示，采用t 检验或单因素方差分析比较组间差异，计数资料采用例数和百分率表示，采用χ2检验及精确概率法，单因素分析P ＜0.05 纳入logistic 多元回归分析，计算影响手术时间的最终危险因素。学习曲线计算采用依据手术时间贯序分组（n ≥5），移动平均组线及方差分析检验计算。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间相关因素分析

手术时间较长组前期手术实施比例（反映手术熟练程度）、患者发病时间及BMI 均明显高于手术时间较短组，见表1。根据BMI 及发病时间中位数进行赋值后将上述指标纳入多因素logistic 多元回归分析，发现前期手术实施比例及BMI 是影响手术时间的相关因素。见表2。

表1 影响手术时间相关单因素分析

表2 多因素logistic 多元回归分析影响手术时间的因素

2.2 学习曲线计算

本研究72 例患者根据手术顺序，进行实施时间贯序均分为9 组，每组8 例患者。各组患者BMI、发病时间、年龄及性别比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。9 组患者的手术时间分别为：Team 1（76.9±19.6）min，Team 2（75.6±22.3）min，Team 3（71.9±20.5）min，Team 4（67.5±11.6）min，Team 5（58.8±11.3）min，Team 6（51.9±11.0）min，Team 7（47.9±8.4）min，Team 8（47.4±12.9）min，Team 9（48.9±10.7）min，Team 6、Team 7、Team 8、Team 9 总体比较，差异无统计学意义（F=1.376，P=0.252）。采用方差分析比较各组间手术时间发现：自Team 4 开始，手术时间进入快速下降区间，且自Team 6 开始手术时间进入平台区，可判断三孔法腹腔镜阑尾切除术学习曲线约为48 例左右。见图1。

图1 各组腹腔镜手术时间比较

3 讨论

1983 年德国教授Semm 描述了世界上第一例LA[7]，1994 年郑民华教授在我国率先开展该术式并进行国内最早的LA 报道[8]。然而与同时期的腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）在我国得到广泛应用相比，LA 并未迅速普及，在2010 年前仅有少数医疗机构常规开展且报道较少。其原因可能由于大多数外科医生认为传统的开腹阑尾切除术切口较小，因而LA 的微创优势不明显，因此持有怀疑态度。然而大量临床对照研究结果发现：LA 对于减少术后并发症，尤其是切口并发症以及减少术后住院方面的微创优势尤为明显[9-12]。龚伟等[13]回顾分析手术治疗的102 例急性化脓性阑尾炎患儿的临床资料，结果发现LA 组术后住院时间、通气时间、引流管留置时间和术后切口感染、腹腔脓肿发生率方面均明显优于传统开腹组。而王瑛等[14]的研究发现对于复杂性阑尾炎的手术治疗，LA 所具备的微创优势仍尤为明显。近5 年来，LA 已被广大临床医师和患者所接受逐渐成为急性阑尾炎的首选治疗方式。

在我国，LA 往往是具有一定资质的主治医师独立开展的第一种腹腔镜手术，因而手术的安全性及手术质量尤其需要重视。由于该术者群体的腹腔镜操作技术相较薄弱，因此往往需要一定手术数量的累积，技术提升并达到较为稳定状态，才能够稳定地实施该术式，该过程即为LA 的学习曲线。对初学者来说LA 的实施技术难度主要存在于阑尾系膜血管的结扎、离断以及阑尾残端的处理[13-18]。在本组病例中，笔者采用Hem-o-lok 夹闭的方式进行阑尾系膜血管的结扎，对于腹腔镜下结扎技巧尚不娴熟的术者，该方法更为安全、可靠。而对于阑尾残端的处理，若无阑尾根部坏疽、穿孔，笔者在初期常规不进行包埋而采用双次结扎的方法，其技术操作简单更易掌握，待术者越过学习曲线后，再进行腹腔镜下的荷包缝合操作。

手术时间、术后并发症、住院时间及中转开腹率被普遍作为评估LA 学习曲线平台期的主要观察评价指标[19]。本研究中仅有2 例患者中转开腹，4 例术后外科相关并发症的发生，由于其较低的发生率使得这两项观察指标在不同时间段的手术组组间比较差异无统计学意义。

因此笔者在本研究中将手术时间作为描述学习曲线的主要观测指标。通过移动平均组线及方差分析对学习曲线的绘制发现：本研究中自Team 4 手术患者开始，手术时间进入明显的快速下降区间，且自Team 6开始手术时间进入平台区，方差分析计算证实本研究中的LA 学习曲线平台期的截断值为40 例。目前国内外内对于LA 学习曲线的最少病例数尚无统一标准。欧洲内镜联合会及美国内镜中根据相关研究认为，在上级医生的指导下无手术经验的术者需要25 例左右手术的经验的累积即可稳定、熟练的独立开展这一术式[20-21]。而国内吕成超等[22]在针对儿童的一项LA学习曲线研究发现约30 例的手术累积即可跨越。我国目前尚无针对成年阑尾患者的LA 学习曲线研究，本研究LA 学习曲线平台期的截断值略高于吕成超等[22]的研究结果，可能与纳入个体均为成年患者，个体差异较大有关。

对于如何保证首次独立开展LA 的临床医师在初期保证手术质量，尽快的进入学习曲线的平台期对于保证患者的医疗安全和临床医师的技能学习和自信心的建立均尤为重要[23-24]。在本研究中，笔者通过依据手术时间的长短将72 例患者进行分层，组间比较发现，除实施手术累积例数外，患者的BMI 及发病时间单因素分析在两组间差异均有统计学意义。其原因笔者认为对于较为肥胖的患者，阑尾系膜相对肥厚，因此对于腔镜下阑尾系膜血管的分离也更为困难[25]。而病史时间较长的患者，其回盲部及阑尾根部化脓水肿则也会增加手术难度。在本研究中中转开腹的病例中，1 例是因为患者肥胖阑尾系膜肥厚，进而在阑尾系膜血管的裸化、结扎过程中不满意进而中转。而另1 例则是因为发病时间相对较长，回盲部炎症粘连，腹腔镜下无法分离进而中转。因此对于首次独立开展LA 的临床医师，初期可以选择体型偏瘦、发病时间较短的患者，有助于降低手术难度，快速跨越学习曲线，待技术累积进入平台期后全面开展。