基于癌毒病机理论辨治肿瘤组方思路探讨

2021-12-25谭峰李柳沈卫星唐东昕吴勉华程海波孙东东

南京中医药大学学报 2021年6期

谭峰,李柳,沈卫星,唐东昕,吴勉华,程海波,孙东东

(1.南京中医药大学中医学院·中西医结合学院，江苏南京 210023；2.江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心，癌毒病机理论与应用研究中心，江苏南京 210023；3.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210023；4.贵州中医药大学第一临床医学院，贵州贵阳 550025)

国医大师周仲瑛教授在多年临床实践的基础上，提出“审证求机”的临证观点[1]。他认为提高中医临床疗效的关键是正确把握病机，并将其运用于恶性肿瘤的辨治之中，首倡癌毒学说，丰富和完善了中医肿瘤学的理论体系。本文在此基础上进一步梳理癌毒病机的辨证规律和治法特点，阐明癌毒病机理论在肿瘤辨治中的指导作用，探讨肿瘤辨治的选药组方思路，为丰富肿瘤的中医辨治模式，提高抗肿瘤方药的安全性和有效性，提供参考和依据。

1 癌毒病机概述

癌毒病机理论认为，癌毒属于毒邪之一，是导致肿瘤产生的特异性致病因子，有别于外感六淫、内生五邪等一般致病因素，具有隐匿、凶顽、多变、损正、难消的显著特点[2]。癌毒是决定肿瘤发生、发展、变化、转归的关键因素，同时癌毒又有邪毒相附的特点，癌毒的形成源于邪气极盛，正如周仲瑛教授所言“毒必附邪，邪盛生毒，毒因邪而异性，邪因毒而鸱张”[3]，进而形成寒毒、热(火)毒、湿毒、风毒、燥毒、痰毒、瘀毒等不同类型。毒为邪之甚，癌毒亦然。邪气过极皆可化火，而火毒为患最为暴烈，流毒尤甚，故在肿瘤发展中癌毒多兼夹热毒，或从热毒而化。周仲瑛教授亦认为临床上癌毒以热毒最多，即使起于寒毒，也多从火化，而清热解毒类中药在肿瘤治疗中应用甚广，亦反证癌多夹热是癌毒兼夹转化中的重要病机特点[4]。肿瘤发病虽结聚于局部，但却根于脏腑气血阴阳的失衡，是整体病变的结果，系本虚邪实的综合反映[5]。癌毒的流注取决于正气与癌毒之间交争。若正气充足，癌毒虽盛，也仅结于局部，而不得流散。若正气无力制邪，癌毒则可通过经络、四海、三焦、膜原、腠理等通道流窜走注[6]。

2 治癌的主要治法

(1)解毒消癌是肿瘤防治的基本治法。在癌毒理论中，癌毒是恶性肿瘤发生的特异性病因，而解毒即消解癌毒，是针对病因而设，达到消减癌毒的目的，故解毒之法应贯穿于恶性肿瘤的治疗全过程，是恶性肿瘤治疗的基本大法。同时解毒又需辨清癌毒的兼夹与病理性质，即辨证施治，分别采用不同的解毒治法，如火毒治以清热解毒，寒毒治以温阳解毒，湿毒治以化湿解毒，风毒治以息风解毒，燥毒治以润燥解毒，痰毒治以化痰解毒，瘀毒治以化瘀解毒等[7]。这其中癌毒一般易于从热化火，而火毒在诸毒中伤人尤甚，因而在上述诸法中，清热解毒之法，临床实践中尤应重视。

(2)攻毒消瘤是控制肿瘤发展的关键治法。与解毒法相较而言，攻毒虽亦是为消减癌毒而设，但其应用和作用特点有别于一般解毒法。攻毒之法源自《内经》，如毒药攻邪、大毒治病等，所论“大”指以毒物或峻烈之药物祛邪治病，即以毒攻毒之义。癌毒顽固凶恶，为害最甚，一旦显露则已难遏制，易于流散，病情往往进展迅速。此时若病者正气尚充，必得攻毒之法，采用作用凶猛、峻烈，具有明显毒性之品直折癌毒凶恶之势，控制肿瘤的进展，减缓其变化。但大毒之品亦可伤人，应把握其两重性[8]。故攻毒之法只适宜于邪毒甚，而正气未虚之时，若气血大亏，脏腑衰败，则应慎用。

(3)扶正抗癌是消抑癌毒的必要治法。邪正的消长盛衰、动态变化决定着肿瘤的发生、发展以及预后。若脏腑衰败，气血耗散，无力抑制癌毒发展，虽有解毒、攻毒之品消减癌毒，但终是邪胜正败，预后不良。且解毒、攻毒之法虽为祛邪之要法，但亦有耗伤脏腑气血之虞，因此消抑癌毒必得辅以扶正之法。扶正虽不能直接消减癌毒，但可为解毒、攻毒的发挥创造条件和提供支持。同时需注意的是扶正与祛邪的辩证关系，扶正即是祛邪，养正积自除，祛邪亦是养正之法，邪清正自复[9]。

3 抗癌方剂的组方结构和配伍特点

3.1 抗癌方剂的组方结构

方剂结构中君药为整个方剂的核心。《素问·至真要大论》首提:“有毒无毒，所治为主。主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”[10]。后李东垣又补充“力大者为君”以区别方中同类药物之主次。基于癌毒病机理论，抗癌方剂组方应着重突出解毒、攻毒的作用，即应注重遴选解毒之品为方中君药。而为突出主病之能，在解毒药物的选择上，应根据癌毒性质、病位的不同，酌情合理选药。如风毒者多选蜈蚣、全蝎等，寒毒多选川乌、草乌等，火毒宜用白花蛇舌草、半枝莲，痰毒可用山慈菇、制南星等。若病势进展迅猛，在保证用药安全的前提下，选取某些有毒中药如斑蝥、蟾皮、雄黄、硇砂、红豆杉等发挥以毒攻毒的作用。而现代医学在恶性肿瘤治疗中的放、化疗方法，从治疗目的和疗法特点上亦可归于攻毒的范畴，可与传统中药中攻毒、拔毒之品相互补充为用。

火热邪毒是癌毒病机常易发生的兼夹变化，因此在众多解毒药物中，清热解毒之品常佐君以为辅，在抗肿瘤组方应用中具有重要的意义和价值。现代医学认为肿瘤在机械压迫、微循环障碍的情况下易诱发感染，肿瘤组织液化坏死，代谢产物吸收常伴发炎症，往往导致发热、疼痛、局部灼热、肿块增大等症状，以上变化即癌毒夹热化火的反应。临床与实验研究也表明清热解毒药大多具有较强的抑癌效果，比如通过抑制肿瘤新生血管的生成，诱导肿瘤细胞凋亡，逆转肿瘤耐药性，干预肿瘤微环境，抑制侵袭与转移等多途径、多靶点发挥抗肿瘤作用[11-12]，因而合理应用清热解毒药是实现消抑癌毒的重要途径。在临证应用中，亦可将方剂组方理论与现代肿瘤研究相结合，在针对癌毒选择合理君药的基础上，配合具有显著抑癌作用的清热解毒药以为臣佐药，既可发挥清热解毒药消肿散结解毒之功，增强整方解毒抑癌之力，又不妨碍君药主病之能，使方证合一。如白花蛇舌草、半枝莲、蜀羊泉、白英、龙葵、蛇莓等均为清热解毒、消肿散结之佳品，临床可广泛应用于多种癌症，既可针对火热之毒，作为方中君药，大剂量应用；又可小剂量用于其他癌毒治疗,去性取用，以增强方中君药解毒消癌之功。比如与大剂量附子、肉桂相合,可治寒毒;与大剂量山慈菇、黄药子相配,可疗痰毒;与大剂量蜈蚣、全蝎同用,能解风毒。

3.2 抗癌方剂的配伍特点

3.2.1 巧用配伍增效减毒癌毒为患，其害甚，其势危，其病重，药非力宏往往难以奏效，故解毒攻毒之品往往用量较大。然量大则毒性亦大，这是影响和制约抗癌方药临床疗效与安全性的核心问题。传统方剂配伍理论强调众药相合，且有七情之别。临证遣药，相须、相使为用，则量少而效增；相杀、相畏同行，则量大而毒减。在抗癌方剂组方结构中，充分发挥药物间配伍之妙，也是提高方剂临床疗效的重要手段，往往能发挥出关键的增效减毒作用。

①相须为用，量少力宏，协同增效。相须配伍的药物，性能多相类似，合用后起到协同作用而增强药效。如白花蛇舌草、半枝莲作为常用清热解毒药，在抗肿瘤中的应用是比较广泛的。白花蛇舌草性凉，味甘淡，具有清热解毒、利尿消肿、活血止痛之功;半枝莲性寒，味辛苦，具有清热解毒、散瘀止血、利尿消肿之能。两药合用，清热解毒，抗癌消瘤，相得益彰，作用优于单药。药理研究也证实白花蛇舌草和半枝莲在抗肿瘤方面都有显著疗效，具备诱导肿瘤细胞凋亡、增强机体免疫力以及降低端粒酶活性等功效[13-15]。再如藤梨根、虎杖根、水杨梅根，皆有清热解毒之功，临床常用于食管癌、胃癌、肠癌等消化道肿瘤的治疗[16]。三药合用即可增强解毒抑癌之效。对于瘀热搏结者，常用藤梨根、虎杖根以活血清热；而湿热互结者，多用藤梨根、水杨梅根以清热利湿。再有龙葵、蛇莓、蜀羊泉皆性寒而有小毒，具有清热解毒的作用。抗癌效方龙蛇羊泉汤即以此三药为主药，可用于治疗多种癌症，对于膀胱癌效果尤佳，表现出显著的抑癌效应[17-19]。全蝎、蜈蚣相须为用，通达内外，搜其风而熄之，其力相得益彰；又善以毒攻毒，合用取效甚捷，攻毒散结之力倍增，对于脑瘤、中晚期肿瘤以及多种癌性疼痛协同效用明显[20]。

②相使同用，主行辅从，合群效增。相使是指不同药物之间协同发挥作用，辅药可以加强主药疗效的配伍方法。如黄芪与莪术配伍，一补一消，具有扶正抗癌功效。莪术得黄芪，于行气散瘀消癥之中辅以补气，气旺则血畅，既可增莪术行气活血消积之力，又能防莪术破血伤正之虞；黄芪得莪术，则补气之中寓有活血行气之功，防止黄芪甘腻壅滞气血，补而不滞，无留邪之弊。两者同用，若黄芪重于莪术，则适宜于虚极之人；若二者用量相当则平补平泻，宜于瘀积明显而正虚不甚者；若莪术量重于黄芪则偏于行消，宜于瘀结较重而正气不虚者。现代研究亦表明，黄芪与莪术配伍协同抑瘤具有明确的生物学基础[21-23]。

③相杀相畏，制性取用，减毒增效。相杀、相畏，即一种药物的毒性反应或副作用，能被另一种药物减轻或消除，这是临床运用剧毒药物常用的配伍方法。如雄黄与防己配合应用，雄黄为砷的硫化物类矿物药，主要成分为As4S4，夹杂少量As2O3和其他重金属盐，在血液系统恶性肿瘤的治疗中显示出独特优势，且在肝癌、胃癌、食管癌等治疗方面也显示出明显效果。含雄黄的复方或单方临床应用历史悠久，但由于砷蓄积存在明显的毒性，限制了雄黄的临床应用和疗效发挥。针对雄黄的毒性，《神农本草经》首先提出了“防己杀雄黄毒”[24]，《本草蒙荃》中言:“雄黄毒，防己解之”[25]。《圣济总录》中亦记载有治雄黄毒方“防己一两，为细末。每服二钱，以温水调下，连进三服”[26]。上述提示防己与雄黄、砒霜等合用，有相杀、相畏减毒的作用[27]。现代药理研究表明防己中的粉防己碱具有广谱的抗肿瘤作用，对肺癌、肝癌、胃癌、鼻咽癌、血液肿瘤、乳腺癌、结肠癌等肿瘤细胞的生长均有抑制作用，且与砷类矿物药As2O3合用，表现出抑癌增效的协同作用[28]。

3.2.2 养正祛邪间接抑癌《医宗必读》言:“壮盛人无积，虚人则有之，故当养正则邪自除”[29]。养正抑癌应分辨阴阳、气血、经络、脏腑的虚实，区别对待。首先，养正重在补虚，如气虚者，可用党参、黄芪、仙鹤草、白术、山药、扁豆等补气；阴虚者，可用石斛、女贞子、五味子、鳖甲等养阴；血虚者，可用当归、熟地黄、白芍等补血；阳虚者，可用杜仲、补骨脂、巴戟天、肉苁蓉等补阳。其次祛邪亦是养正抑癌的另一途径。有效祛除邪气，使阴阳平和，气血流畅，邪散则癌毒无所凭附，邪消则癌毒无以伤人。而祛邪抑癌贵在疏通，故应按癌毒兼夹的病邪不同，随证治之，如兼夹痰湿者可与二陈汤合用以祛痰散结；若兼血瘀者，可合桃红四物汤以活血祛瘀；兼火热之邪者可合黄连解毒汤类以清热败火；兼湿浊之邪者可合胃苓汤以祛湿泄浊；兼寒邪者合以五积散温阳散寒[30]。