布托啡诺浸润纱条对痔疮术后镇痛的临床观察

王 羚，程明华，柯纬祺，郭绪铿，庄宗柱，罗毓纯

(1．汕头大学医学院第一附属医院麻醉科，广东 汕头 515041；2．汕头大学医学院第一附属医院龙湖医院麻醉科，广东 汕头 515041)

痔疮是临床常见多发疾病，且大部分痔疮患者需要通过手术治愈[1]。肛周神经丰富而敏感，括约肌舒缩敏锐，术毕填塞引流纱条又加剧了疼痛，而良好的术后镇痛可以减轻患者围术期应激反应，加速康复，降低患者的不良反应。因此，痔疮患者术后镇痛格外必要和重要[2]。布托啡诺是混合型的阿片受体的激动拮抗剂，其对κ∶δ∶μ受体的作用强度为25∶4∶1[3]，该药能有效地减轻中度及重度疼痛，镇痛效价是吗啡的5～8倍，且呼吸抑制及药物依赖性低[4]。此药可经黏膜吸收，而直肠黏膜具有很强的吸收能力，药物经直肠下静脉和肛管进入体循环，避免了肝脏的首过效应，生物利用度高，还能降低药物对身体的毒性[5]。本研究选择术毕肛门填塞物——纱条作为药物载体，探讨布托啡诺浸润纱条填塞肛门用于痔疮患者术后镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9月—2021年5月汕头大学医学院第一附属医院龙湖医院接受痔疮手术治疗患者84例，按随机数字表法分为3组：生理盐水组、低剂量布托啡诺组(0.02 mg/kg)、高剂量布托啡诺组(0.04 mg/kg)，每组28例(含内痔14例，外痔及混合痔共14例)。纳入标准：(1)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；(2)年龄18～65岁；(3)体重指数20～30 kg/m2；(4)临床资料完整。排除标准：(1)肝肾功能障碍；(2)凝血功能障碍；(3)对研究使用药物过敏；(4)药物依赖史、慢性疼痛病史及精神疾病史；(5)糖尿病、高血压及心脏传导功能障碍；(6)出血疾病或存在出血风险。剔除标准：因术后疼痛用药纠正的患者。本研究经汕头大学医学院第一附属医院龙湖医院伦理委员会审查批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案 所有患者均在入室后常规吸氧，开放静脉通路，连续监测生命体征，采用脊麻—硬膜外联合麻醉方式，常规消毒铺巾后于第3～4腰椎间隙穿刺，注入脊麻药物0.5%罗哌卡因3 mL，并向头端置管4 cm，待患者平卧，经硬膜外导管回抽无血无脑脊液后，注入2%利多卡因3 mL，观察无全脊麻等征象、测试麻醉平面满意后进行手术。术中监测患者生命体征并及时处理。于手术结束前5 min经硬膜外导管注入0.75%左布比卡因5 mL作为单次术后镇痛，手术结束完成肛门填塞后，拔除硬膜外导管，送返病房。术后常规心电监护，密切观察患者生命体征。

1.2.2 镇痛方法 肛门填塞物的填入：手术操作完成后，由主刀手术医生检查患者术野确认止血良好后开始填塞。填塞物为四方纱1块，规格6 cm×8 cm；肛门填塞完毕后，由手术医生使用一次性10 mL注射器注射已配置的药物进入填塞物中。药物配置为：生理盐水组注射生理盐水4 mL；低剂量布托啡诺组注射布托啡诺0.02 mg/kg 4 mL；高剂量布托啡诺组注射布托啡诺0.04 mg/kg 4 mL。注射手法为顺着肛门直肠方向进针至填塞物深部，随后缓慢退针，边退针边注射药物直至完全退出肛门时药物注射完毕。肛门填塞物的拔除：肛门填塞24 h后，由病房主管医生确认手术部位无活动性出血后通知试验观察员到场，于治疗室行肛门填塞物拔除术。拔除过程应轻柔、迅速。若拔除填塞物后患者再次出血，使用凡士林纱条填塞止血。

1.2.3 观察指标 使用视觉模拟评分法评估3组患者术后6、12、24、48 h和拔除纱条时的疼痛程度，量表总分为0～10分，分值越高，疼痛越严重。观察患者术后神经系统症状(嗜睡、头晕等)、恶心呕吐、呼吸抑制(呼吸困难症状或持续脉搏氧饱和度＜90%)等术后不良反应情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS 26.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析。非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M(Q1,Q3)]表示，组间比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

3组患者年龄、体重指数、ASA分级等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 患者一般资料比较 (n=28)

2.2 疼痛评分

无论何种痔疮手术，低、高剂量布托啡诺组患者在各时间点相较于生理盐水组的疼痛感均减轻，术后疼痛评分差异均有统计学意义(均P＜0.05)。低、高剂量布托啡诺组在各时间点布托啡诺的镇痛效果均接近，术后疼痛评分差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表2和表3。

表2 内痔患者术后疼痛评分 [M(Q1,Q3)，n=14]

表3 外痔及混合痔患者术后疼痛评分 [M(Q1,Q3)，n=14]

2.3 不良反应

低、高剂量布托啡诺组患者不良反应发生率与生理盐水组比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表4。

表4 不良反应发生率 [n=28，例(%)]

3 讨论

疼痛是痔疮手术后常见的并发症，Diaz等[6]报道此疼痛就像排出碎玻璃一样的疼痛，对患者的身心健康造成严重影响。而手术对神经组织造成的损伤是导致术后疼痛的直接原因。Vadivelu等[7]认为，手术切口组织和神经受损伤后释放的炎症介质，一方面作为化学感受性刺激传入，引起疼痛；另一方面降低痛阈值，并使神经纤维感受器发生外周敏感化。组织对正常的非伤害性刺激和阈上刺激的反应性增加，导致痛觉超敏，产生持久性疼痛。既往痔疮的术后镇痛方式有术区应用亚甲蓝封闭处理[8]，但注射不当易引起神经坏死，存在一定的风险[9]。经硬膜外间隙自控镇痛是目前应用较为广泛的镇痛方式[10]，其镇痛效果较好，但存在药物相关副作用、增加尿潴留等风险[11]，延长尿管使用天数及相对延长住院时间，且因费用偏高，部分患者家属表示不理解。结合痔疮手术方式，术毕时术科医生会在肛门填塞引流纱条止血并便于观察术后出血情况，填塞位置为肛管及低位直肠。但此纱条的刺激加剧了术区疼痛，通常纱条于术后24 h拔除，个别遇到术后出血情况，会再次予以填塞。本研究将布托啡诺浸润此纱条后进行肛门填塞，探讨布托啡诺是否在镇痛的同时，能减少术后不良反应、住院时间及费用。

布托啡诺给药途径多样[12]，静脉注射3～5 min起效。肌肉注射后吸收迅速且完全，30～60 min达血浆峰浓度。口服可吸收，但首过效应明显，生物利用度仅5%～17%。经鼻黏膜吸收15 min起效，生物利用度为48%～70%。据此，目前市面上已制成布托啡诺鼻喷剂并进入临床应用[13]，但暂无直肠给药方面的相关报道，根据用药规范及既往布托啡诺研究报道[14]，本研究选用0.02 mg/kg及0.04 mg/kg的浓度，探讨该药的作用效果。结果显示，布托啡诺组患者在各个时间点相较于生理盐水组患者的疼痛感明显减轻(P＜0.05)，但由于纱条只填塞肛门24 h，在后续48 h的疼痛评分中，布托啡诺组患者疼痛评分仍低于生理盐水组，考虑这与预防性镇痛有关[15]。Chang等[16]的Meta分析显示乳腺癌术前应用普瑞巴林可使术后24 h的急性疼痛减轻0.31分，术后吗啡使用减少1.09 mg，术后3个月慢性疼痛发生率降至46%。说明即使超过药物镇痛作用持续时间，也能观察到预防性镇痛效应。布托啡诺组与生理盐水组对比，患者不良反应发生率差异无统计学意义，说明该镇痛方案不会增加患者的不良反应。而结合布托啡诺静脉用药的不良反应发生率，直肠给药方法是否能降低布托啡诺的副作用，还有待进一步研究。

痔疮在临床上分为内痔、外痔以及混合痔三种类型。一般情况下，内痔术后疼痛比较轻，因手术损伤的神经是植物神经，对疼痛不敏感，而外痔或混合痔手术，创面损伤了交感神经，疼痛比较严重[17]。故本研究将病例分成内痔组、外痔及混合痔组，结果显示，各组内痔术后疼痛评分均低于外痔及混合痔术后疼痛评分，进而提高本研究方法术后镇痛的准确性。

本研究也存在不足之处，样本量较小，药物浓度区间及分组少，结果可能存在偏倚，后续将通过扩大样本量及增设不同浓度布托啡诺组来做进一步的研究。考虑到布托啡诺直肠给药方法并无相关报道，担心可能会出现相关药物副作用，且外痔及混合痔术后疼痛感强，极可能因疼痛无缓解而使用其他镇痛药物。为了术后更好观察并处理研究对象，本研究采用了单盲法，结果存在一定的主观偏倚。

综上所述，布托啡诺浸润纱条填塞肛门的镇痛方法能改善痔疮手术患者的术后疼痛，该方法可在痔疮术后的镇痛中予以应用。