心电图左室肥厚的流行病学及心电图特征分析

张炜岱，周琳洁，郭海森，倪楚民，章佳伟，蔡志雄，陈宋明

(1．汕头市中心医院心血管内科，广东 汕头 515041；2．汕头大学医学院第一附属医院心血管内科，广东 汕头 515041)

左室肥厚是心血管事件的独立危险因素[1]。心电图是初步筛选左室肥厚的常用工具，具有经济和简便的特点。心电图提示左室肥厚的患者，往往因心室除极时间延长，在心室除极未完全结束的情况下，较早除极部位的心肌即开始复极，致使最大的QRS向量与ST-T向量的方向相反，从而引起ST-T改变，称之为“继发性ST-T改变”[2]。心电图左室肥厚伴继发性ST-T改变(尤其是ST段抬高)是导致急性胸痛患者误诊为急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的独立危险因素[3]。因此，对心电图左室肥厚伴继发性ST-T改变进行深入研究具有重要的临床意义。然而，目前未见有大样本研究探讨心电图左室肥厚的流行病学特征。此外，关于心电图左室肥厚对STEMI误诊的影响，目前的研究方向主要集中于STEMI合并心电图左室肥厚的心电图特征，鲜有研究探讨非心梗患者出现左室肥厚伴继发性ST段抬高的心电图特点。因此，本研究基于大样本数据(55 308例心电图)，分析心电图左室肥厚的流行病学特征，并探讨心电图左室肥厚伴继发性ST段抬高的心电图特征，以提高临床医师对心电图左室肥厚的重视，并提供可用于鉴别诊断的信息，从而减少误诊。

1 资料与方法

1.1 心电图左室肥厚的流行病学特征分析

1.1.1 研究对象 回顾性收集2015年7月—2017年6月汕头大学医学院第一附属医院的住院及门急诊患者心电图。根据Sokolow-Lyon标准筛选左室肥厚心电图(男性SV1+RV5≥4.0 mV，女性SV1+RV5≥3.5 mV)[2]。排除标准：年龄＜18岁。本研究经汕头市中心医院伦理委员会审查批准。

1.1.2 分析指标 (1)心电图左室肥厚的比例；(2)左室肥厚组和非左室肥厚组的性别、年龄和ST-T异常比例(ST-T异常定义为至少2个相邻导联的ST段抬高或下降＞0.1 mV)；(3)为消除左室肥厚组和非左室肥厚组患者内部(性别、年龄)构成比不同的影响，以全院患者的人口构成特征为标准，进一步计算标准化的ST-T异常比例(率的标准化)。

1.2 心电图左室肥厚伴继发性ST段抬高的特征分析

1.2.1 研究对象 序贯收集2015年7—12月汕头大学医学院第一附属医院住院患者心电图及临床资料，筛选左室肥厚伴继发性ST段抬高的病例。纳入标准：(1)符合Sokolow-Lyon左室肥厚诊断标准[2]；(2)任一导联ST段抬高≥0.1 mV；(3)具有充分证据排除心肌梗死等可能导致ST段抬高的混杂因素(冠脉造影阴性或心肌酶阴性)。排除标准：(1)年龄＜18岁；(2)为消除其他可能导致ST段抬高的混杂因素，排除心肌梗死、束支传导阻滞、异位心律、起搏器植入术后、心肌炎、心包炎、先天性心脏病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等病例。

1.2.2 研究方法 收集心电图报告单中的数据，分析左室肥厚伴ST段抬高患者在性别、心率、节律、P波时限、PR间期、QRS波时限、校正QT间期、SV1+RV5等方面的临床特征。对于出现ST段抬高的心电图，进一步评估其抬高的幅度(T-P段至J点的垂直距离)及形态。对于出现ST段抬高的导联，分析抬高幅度达到诊断STEMI阈值的导联[4]。根据ESC指南的STEMI诊断标准[4]，ST段抬高阈值为：在J点测量ST段偏移，对于V2～V3导联，40岁以下男性ST段抬高幅度应≥0.25 mV，40岁以上男性ST段抬高幅度应≥0.2 mV，女性ST段抬高幅度应≥0.15 mV和(或)其他导联≥0.1 mV。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0和GraphPad Prism 8.0软件对数据进行统计分析和绘图。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以频数和构成比表示，组间比较用χ2检验或Fisher确切概率法。两计量资料之间相关性采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心电图左室肥厚的流行病学特征

共收集心电图55 308份，其中男性占比为53.41%，年龄18～103岁，平均年龄(55.71±17.98)岁。根据心电图有无提示左室肥厚分为左室肥厚组和非左室肥厚组。左室肥厚组共3 798例，男性比例为67.21%，年龄18～103岁，平均年龄(65.29±14.60)岁，ST-T异常730例(19.22%)。非左室肥厚组共51 510例，男性比例为52.40%，年龄18～101岁，平均年龄(55.02±18.00)岁，ST-T异常5 879例(11.41%)。与非左室肥厚组相比，左室肥厚组男性比例、年龄、ST-T异常比例均更高，差异有统计学意义(均P＜0.05)。左室肥厚组ST-T异常比例是非左室肥厚组的1.68倍。以性别进行分层，根据全院心电图的年龄分布进行率的标准化，结果发现左室肥厚组男性患者出现ST-T异常是非左室肥厚组男性患者的1.52倍；左室肥厚组女性患者出现ST-T异常是非左室肥厚组女性患者的1.58倍。

2.2 心电图左室肥厚伴继发性ST段抬高的特征

2.2.1 基本资料 共收集7 846例心电图，其中左室肥厚伴ST段抬高组60例，男性41例(68.33%)，非左室肥厚伴ST段抬高组7 786例，男性3 820例(49.06%)。左室肥厚伴ST段抬高组年龄、SV1+RV5高于非左室肥厚伴ST段抬高组，差异有统计学意义(均P＜0.05)，两组患者的性别、心率、P波时限、PR间期、QRS波时限、校正QT间期等指标，差异无统计学意义(均P＞0.05)。见表1。

表1 心电图基本资料 (±s)

表1 心电图基本资料 (±s)

研究组：左室肥厚伴ST段抬高组；对照组：非左室肥厚伴ST段抬高组；1)与对照组相比，P＜0.05。

(SV1+RV5)/mV 4.08±1.451)2.11±0.51组别研究组(n=60)对照组(n=7 786)年龄/岁70.79±12.321)56.45±15.18心率/(次/min)80.19±11.38 82.01±10.25 P波时限/ms 93.32±16.46 90.95±14.89 PR间期/ms 159.08±23.54 151.85±20.65 QRS波时限/ms 92.44±14.12 90.66±15.19校正QT间期/ms 439.55±39.52 420.86±36.48

2.2.2 左室肥厚伴继发性ST段抬高的特征 左室肥厚伴ST段抬高组60例心电图中2个相邻导联同时达到ESC指南诊断STEMI的ST段抬高阈值的心电图有24例，占总数的40%。对前间壁导联(V1、V2和V3)进一步分析，发现各导联QRS波群的主波方向逐渐由向下转变为向上，S波振幅逐渐降低，R波振幅逐渐增加，出现QS波的比例则逐渐降低，符合心电图的主波方向演变的普遍规律。Pearson相关分析结果显示V1、V2导联的S波振幅与其ST段抬高幅度均呈正相关(r=0.671，P＜0.01；r=0.338，P＜0.01)，V3导联S波振幅与其ST段抬高幅度之间无相关性(P＞0.05)，V1导联和V2导联的S波振幅差(SV1-SV2)与其ST段抬高幅度差呈正相关(r=0.385，P＜0.01)，见图1。

图1 前间壁导联ST段抬高幅度与S波振幅的相关性

3 讨论

左室肥厚是由左心室负荷过重引起的心室重塑，最常见病因是慢性且控制不佳的高血压。肥厚的左心室会影响心脏的复极化，导致心电图V1和V2导联(偶可见于V3导联)出现QS波伴ST段轻度抬高，容易被误诊为前间壁心肌梗死。其产生的机制是：正常心室除极方向是由心内膜下向心外膜下，除极完成后由心外膜下向心内膜下开始复极。左室肥厚导致除极时间延长，导致在心外膜尚未除极或尚在除极时，心内膜下已经开始复极，心室的复极顺序发生改变，引起心电图ST-T异常(包括ST段抬高)[5]。

对于STEMI患者，及时开通罪犯血管对于改善其结局至关重要[6]。快速准确诊断是及时开通梗死相关动脉的第一步，STEMI的诊断主要依据症状、心电图和心肌酶[6]。其中心电图最典型改变为ST段弓背向上抬高。然而，ST段抬高并不是SETMI的特异性改变，亦可出现在其他非冠脉缺血性疾病中[7]。在引起非缺血性ST段抬高的病因中，心电图左室肥厚格外引人注意。左室肥厚患者心电图可出现复杂的ST-T改变(包括ST段抬高)，导致不必要地激活急诊室STEMI紧急处理流程和进行不必要的急诊冠脉造影或溶栓治疗[3]。

STEMI指南[4,8]没有规定合并心电图左室肥厚患者特异性的ST段抬高的诊断阈值。因此，对心电图左室肥厚进行研究具有重要的价值。然而，目前的研究主要集中于STEMI合并左室肥厚时的心电图特征，并以此作为鉴别诊断的依据，却鲜有研究单纯左室肥厚伴继发性ST-T改变的心电图特点。因此，本研究探讨左室肥厚伴继发性ST段抬高的心电图特征，以提供新的视角帮助鉴别诊断，减少误诊。同时，我们首次对其流行病学特征进行分析，充分评估其发病率和发病人群，有助于提高临床医生的警惕性。

在临床实践中可以发现心电图左室肥厚较为常见，但对其具体发生率的认识局限于临床医生的主观认识。迄今为止，尚无确切的研究数据展示心电图左室肥厚在医院就诊人群中的发生率。本研究基于医院就诊人群的心电图横断面分析，发现在综合性三甲医院、门急诊和住院患者出现心电图左室肥厚的比例为6.87%，提示医院就诊人群出现心电图左室肥厚比例较高，并不罕见，需要高度重视。进一步分析发现，与非左室肥厚患者相比，左室肥厚患者的男性比例、年龄、STT异常比例均更高，这提示在临床诊疗中，对于老年男性的急性胸痛患者，若出现心电图左室肥厚伴ST-T改变则需高度重视，警惕将继发的STT改变误判为缺血性ST-T改变而导致误诊。本研究首次基于大样本数据(55 308病例)，对医院就诊人群的左室肥厚流行病学特征进行调查，有助于加深对心电图左室肥厚的认识。

本研究在分析左室肥厚伴继发性ST段抬高的心电图后发现：(1)左室肥厚所致ST段抬高虽多见于V1、V2和V3导联，但仅V1和V2导联的ST段抬高幅度与S波振幅呈正相关；(2)STEMI所致的ST段抬高往往同时出现于两个相邻导联，然而，左室肥厚所致ST段抬高可出现于单个导联或不连续导联；(3)在左室肥厚所致ST段抬高病例中，约40%病例可出现两个相邻导联ST段抬高，且抬高幅度满足STEMI指南所规定的抬高阈值。本研究发现的规律1和2展示了左室肥厚所致的继发性ST段抬高特征，有助于与缺血性ST段抬高的相互鉴别。而规律3则提示需要重视STEMI指南中规定的排除左室肥厚的前提条件，避免轻易将心电图左室肥厚伴ST段抬高的胸痛患者诊断为STEMI，否则可能导致误诊。

目前中国的“胸痛中心”建设正在有条不紊地进行，胸痛中心可减少STEMI的再灌注治疗时间并改善预后[9]。然而，为了缩短诊断和再灌注时间，胸痛中心的急诊科医师往往只能根据临床病史和心电图结果判断是否激活STEMI紧急处理流程。国外研究表明，在胸痛中心建设初期，误激活STEMI紧急处理流程的发生率会明显升高，且误激活事件的发生与心电图左室肥厚密切相关[10]。因此，在胸痛中心建设中，需反复向急诊医师强调左室肥厚合并ST段抬高的心电图中约40%病例可出现两个相邻导联ST段抬高，且抬高幅度满足STEMI指南所规定的诊断阈值[11]。因此接诊这部分患者需要进一步鉴别诊断，以减少误诊。

本研究为单中心研究，患者以粤东地区为主，可能存在入院率偏倚，流行病学调查结果可能与其他区域存在差异。另外临床上一般采用心电图、胸片、心脏彩超等方法诊断左室肥厚，其中以心脏彩超的结果最为可靠[12]。但本研究仅针对心电图提示左室肥厚的病例进行分析，未收集相应的影像学资料。然而，以往研究[3，5，7]发现心电图左室肥厚的心电图改变所伴随的ST-T本身即是急性胸痛误诊的危险因素，并不依赖于心脏是否有结构性改变。此外，临床上接诊急性胸痛患者，急诊往往无条件完善心脏彩超。因此本研究没有纳入彩超而是单纯探讨心电图左室肥厚的流行病学改变。

综上所述，本研究通过流行病学调查和心电图左室肥厚相关ST段抬高特征分析，提高临床医师对心电图左室肥厚及其继发性ST段抬高的认识，为鉴别诊断提供依据，以期减少对急性胸痛的误诊。