ERAS理念在外科实习教学中的应用及其对学生岗位胜任力的影响

王元　刘竞辉　王樑

摘 要：在神经外科实习教学中应用基于加速康复外科理念（ERAS）的教学方案后，探讨及评价其对学生岗位胜任力的影响。结果提示，采用基于ERAS理念的神经外科实习方案对学生在临床基本能力、医患沟通能力和医学职业精神方面的能力提升最为明显。在神经外科实习教学中引入ERAS理念是可行的，有助于帮助学生提升以胜任力为核心的多种综合能力，保证优良的教学质量和授课效果。

关键词：加速康复外科;神经外科;临床教学;岗位胜任力

加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery， ERAS）理念是于1997年由丹麦外科医生Kehlet首次提出的，它将诸多围手术期的优化干预措施整合起来，在充分保证患者安全的前提下，构建了一整套有效提高并促进患者早期康复的方法和实践指南[1]。ERAS作为近年来外科观念的新突破，颠覆了传统外科医疗护理的常规模式，拓展了医疗质量的内涵和外延。目前，ERAS所追求的“最小创伤侵袭、最大脏器保护、最佳康复效果”理念也已经融入临床教学体系当中。英国于2012年即已经制定了ERAS培训规范，并将ERAS作为继续教育课程积极推广[2]。在国内，ERAS理念已在

麻醉、泌尿外科等学科进行了初步的教学应用实践[3， 4]。为此，中国ERAS理念的先行者黎介寿院士也积极倡导建设加速康复外科，以促进我国临床医学教学改革[5]。

将ERAS理念在临床实践的早期即开始向医学生讲授具有重要的实践意义。尤其对神经外科来说，在有限的临床实践教学中传达准确、先进、积极的神经外科ERAS理念，不仅能够有助于医学生从整体、连贯的角度掌握神经外科疾病的发生、转归和处理方法，而且能够在规范诊疗操作的同时，传递医疗人文关怀、增强医患相互信任[5]。空军军医大学第二附属医院作为中国首个神经外科颅脑手术ERAS标准流程的制定单位，也已将ERAS理念引入医学生的临床培养实践中[6]。为更好地反映引入ERAS理念后神经外科临床实习教学的变化，尤其是实习教学成绩评价和岗位胜任力的情况，本研究对2017—2018年在空军军医大学第二附属医院实习的五年制临床医学生进行了教学实践和反馈，以期为临床医学实习教学的培养方法、培训模式等提供进一步的依据和指导。

一、资料和方法

选择空军军医大学2015级临床医学专业实习学生共75人作为研究对象。所有研究对象均在知情同意的情况下自愿参与本研究。

所有參与研究的2015级临床医学实习学生根据所在班级编号（共6班）分别设置为实验组（1—3班）和对照组（4—6班）。其中实验组35人，对照组40人，分别采用ERAS理念下的教学方式和传统教学方式。两组学生的年龄、性别、前期学习成绩等方面没有显著性

差异。

根据临床教学立足于以学生为中心的原则，我们设计了基于ERAS理念下的神经外科实习方案。ERAS理念参考了我科前期制定的《神经外科开颅手术ERAS流程规范》。

根据教学大纲及教学目标，基于神经外科ERAS理念下的实习方案，我们按照患者入院后围手术期事件的时间顺序，将术前要素评估、手术方案讨论、术中操作、术后并发症和康复管理5个主要环节和13个核心要点内容进行讲解、对比及实习教学。计划要求理论课程3学时完成。

教学过程中，实验组依照制定的基于ERAS理念的神经外科实习方案实施。①基础学习阶段：介绍ERAS理念及神经外科ERAS的核心流程和要点。结合典型病例作为以案例为基础教学的出发点，采用配合“小组授课+专题讨论”，引导学生讨论并设计具体入院、手术、术后处置的要点，辩证分析不同阶段、不同情况的应对策略。重点比较传统外科管理流程和ERAS流程的差异。②进阶学习阶段：经过讨论、引导和临床指南学习，加深学生对神经外科ERAS理念方案具体操作的理解，并形成具体执行方案。诸如入院后需要完成神经精神状态评估、营养状态评估、术前肺功能锻炼、手术方案介绍和沟通，术后需要多次评估疼痛分级、恶心呕吐分级、术后早期进食、早期下床活动、功能康复锻炼等内容。③应用实践阶段：临床带教全程ERAS跟进。结合目前现有已经创建并运行的ERAS管理平台，依托“ERAS探索”手机App，要求学生在实习过程中，记录相应ERAS项目执行过程。教师根据该App后台汇总数据跟进追踪，该过程贯穿于整个实习教学期间。通过这样的教学实践，教师不仅能够记录并了解学生完成病例情况，同时能够实时提供建议，及时对患者的后续处置进行提醒和指导。

对照组实习生根据本科教学大纲的要求，进行传统模式的神经外科实习培训教学，具体包括教学讲座、示教、临床操作、病例分析等方式，相关知识讲授和手术操作主要由教师完成，实习学生以模仿学习等方式为主。

教学效果采用笔试考核和问卷调查两种方式进行评估。

笔试考核主要评价实习教学后学生掌握基础理论知识、对神经外科常见疾病的综合分析能力和临床思维能力。成绩采用百分制，大于75分为优秀，60～75分为良好，小于60分为不合格。各项内容均由带教教师独立进行评分。

岗位胜任力评估采用问卷调查的方式进行。教研室根据中国临床医学岗位胜任力评价体系[7]

内容确定调查表内容。具体包括临床基本能力、医患沟通能力、医学职业精神、医学基本知识、文献检索能力、科研能力和团队合作能力。在完成神经外科实习教学工作后，分别安排学生自评和带教教师评价，每部分评分满分10分。

二、结果

纳入研究的75名学生中，分别为实验组35人，对照组40人。其中男生65人（86.6%），女生10人（14.4%）。平均年龄为22.1±0.8岁。

对照组和实验组学生在神经外科实习教学后的笔试成绩考核中未见明显差异（P>0.05）。具体结果见表1。

根据问卷调查结果，两组学生在接受相应的实习教学方案后，岗位胜任力自评结果和教师评定结果存在诸多差异。其中，在临床基本能力、医患沟通能力和医学职业精神方面，不论是学生自我评定角度还是教师对学生的评价角度，实验组学生能力提升效果均显著优于对照组。同时，实验组学生在文献检索能力、科研能力方面则在学生自评和教师评定中均无显著差异。团队合作能力方面的结果有所差异：学生自评中两组学生无显著差异，而教师评定中则认为实验组相比于对照组学生能力提升具有显著差异。具体结果详见表2及表3。

三、讨论

1.ERAS理念与医学生临床教学的联系

ERAS指在围手术期阶段综合应用一系列具有循证医学证据的优化措施，从外科、麻醉、护理、营养、康复等多学科角度出发而制定的一整套流程和指南。ERAS的关键在于减少患者心理和生理的创伤应激、改善术后功能恢复状态，最终目的是实现患者快速康复。临床实践已经充分表明，ERAS客观上降低了并发症风险、缩短了住院时间、减少了住院费用、改善了患者手术体验、提高了满意度。ERAS并不是一项新的手术技术，而是一种围手术期管理的全新理念[8]。减少手术患者围手术期机体的应激反应始终是ERAS的核心原则。目前ERAS已经在诸多国家的多个学科范围内广泛推广。国内ERAS已逐步拓展应用到普外科大部分手术，以及心胸外科、妇产科、泌尿外科和骨科等专业领域[9-10]。而ERAS强调的患者围手术期全过程舒适化体验，也从客观上加强了医患沟通和交流联系。作为医疗临床路径的突破性成果，ERAS的最新研究成果已经写入了诸多共识和教材中[5]。在医学生临床教学中引入ERAS理念，不仅能够培养学生对诊疗全过程的整体观念，提高临床思维和医患沟通能力，而且有助于学生打破不同学科之间的学习壁垒，激发主动学习、主动思考并解决临床问题的能力。

2.ERAS理念帮助学生提升岗位胜任力

神经外科ERAS理念的核心原则是通过多学科、多模式方法减轻手术应激反应，进而降低并发症风险。为保证神经外科ERAS理念的准确落实和质量控制，在围手术期的每个环节，都制定了标准化的ERAS操作流程和管理规范。通过在实习教学过程中引入神经外科ERAS理念，立足于临床教学以学生为中心的原则，我们设计了ERAS模式下的实习教学方案。与传统教学方案的知识体系模式不同，该方案最大的特点是按照时间顺序，依照患者就医全过程的逻辑，从术前宣教和准备开始，将术前要素评估、手术方案讨论、术中操作、术后并发症和康复管理等方面内容融入实习全过程中。尤其是基于ERAS理念对于术前和术后进行的多次针对性评估和康复训练教学，对培养学生的医者社会责任、提高医疗的人文关怀至关重要[11]。例如，多数患者对开颅手术具有恐惧心理，而患者家属也往往存在认为开颅手术术后应当卧床静养的错误观念。但通过ERAS方案实践教学，学生能够针对常见的错误认识找出相应的医患宣教方法和注意事项。通过我们的研究比较，实习教学结束后的学生岗位胜任力自评和教师评测结果充分表明，遵循ERAS理念，不仅能够提高基本临床能力，及时纠正患者错误观念，更能在沟通解释中掌握正确医患沟通方法、培养医学职业精神[12]。而這些内容在传统外科实习中往往没有明确的参考指南供师生实践。

结果表明，传统实习教学方案和基于ERAS理念的实习教学方案对于学生实习后的笔试成绩测试结果类似。这可能源于笔试成绩测试更偏重理论和客观医学知识的考核。在这个方面，传统实习教学方案和基于ERAS理念的实习方案并行不悖，都能较好达到预期的实习教学目的。但二者在岗位胜任能力测评中显示出的诸多不同则体现出ERAS理念对实习教学的巨大提升作用。通过依托ERAS标准操作流程，多数学生不仅能在临床学习中建立起神经外科处理常见疾病的基本观念和思路，同时还能针对手术和康复阶段，提出合适的关注要点和诊疗建议。在此过程中学生的自主学习能力、人际沟通能力和临床思维能力都得到了显著提升，从而使学生具备一定的岗位胜任能力。这对于学生在实习毕业成长为住院医师的过程大有裨益。与此同时，学生自评和教授评定结果也显示，基于ERAS理念的实习教学方案对于文献检索能力和科研能力的提升并不显著。这也提示目前现阶段我们采用的基于ERAS理念的实习方案更偏重于临床实践和指南的传授，对于引导学生思考临床前沿问题的方式还欠缺可操作性。

ERAS理念需要整合多个学科、协同为患者制定最优化的治疗策略。因此ERAS对于多学科团队建设尤为强调。本研究结果对于团队合作能力方面，学生自评和教师评测出现了不同结果，尤其是教师评测学生方面，认为学生的团队合作能力显著提高。该结果可能是由ERAS流程本身多学科合作的基本特点决定的。学生对于团队合作的体会仍然不够深入，被动跟随ERAS标准流程进行多学科合作可能是学生自评角度二组差异不大的原因。为此，后续教学过程中，还需要进一步探讨激发培养学生团队合作能力的教学方式和方法。

3.神经外科临床实习教学中ERAS的实践要点体会

传统神经外科的实习方案主要是通过讲解疾病知识点、实践神经外科基本操作技术为主的“点突破”学习方式。我们根据神经外科ERAS实习教学方案的特点，将ERAS理念设计融入为“一纵一横”的模式。“一纵”即分别按照医疗活动中的主体成员（医疗、护理、麻醉、营养支持、康复理疗）在ERAS流程中的责任和任务，向学生介绍神经外科临床工作要点和处置原则。“一横”即按照临床事件发生的自然时间过程，引入术前、术中和术后的管理方法和策略。需要特别指出的是，ERAS的发展非常迅速，不断有新的项目和内容加入ERAS理念当中。在教学中我们需要以现有ERAS理念为核心，不断优化和改进教学理念，这也有助于培养学生在未来实际工作中的综合决策

能力。

在临床实习教学互动过程中，带教老师需要更多精力把控临床教学的各个环节，以确保知识点的穿插和系统分析过程，保证教学效果。例如，在垂体腺瘤的临床教学中，带教老师在回顾介绍垂体腺瘤的基本特点、手术策略之后，一方面要引导学生从病情缓急、手术方式选择、术前准备、术后并发症及其预防、预后和随访等多角度完整引领学生对整个疾病建立客观概念;另一方面要从患者、医生、护理人员等不同角度，分析整个住院手术过程中患者的状态变化时序，从而提出相应处理措施，让学生参与医疗全过程，切实感知患者康复时间缩短、满意度提高等治疗优化效果。

四、结语

本研究从提高神经外科实习教学效果和学生岗位胜任力出发，通过将ERAS理念引入到神经外科临床实习教学过程中，为神经外科的临床教学提供了独具特色的教学方式。结果显示，基于ERAS理念的神经外科实习教学方案和传统实习教学方案相比，都能达到实习教学目的，但基于ERAS理念的方案则有助于提高学生的岗位胜任力。基于ERAS理念的神经外科实习教学方案以“一纵一横”模式为中心，配合“小组授课+专题讨论”，帮助学生构建神经外科的临床知识要点、归纳医护—患者在医疗活动中职责作用、激发学生对神经外科临床学习的求知欲和积极性、培养学生自学能力和团队协作能力。ERAS理念仍在快速发展，在今后教学过程中，我们还需要结合ERAS多学科协作的特点，更加充分地调动学生的积极性，注重培养学生的科研思维，以适应不断发展的医学教育新趋势。

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[责任编辑：杨裕南]

王 元，空军军医大学第二附属医院神经外科讲师;刘竞辉，空军军医大学第二附属医院神经外科讲师;王 樑（通信作者），空军军医大学第二附属医院神经外科副主任医师。