中医形神理论指导下的子宫内膜癌诊疗流程

尚文敬，殷东风，高宏，李夏平

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847 2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032

随着社会的不断发展，以及科技的不断创新，在各种疾病的治疗方法上，都有了巨大进步。但是，恶性肿瘤的治疗仍然面临巨大的难关与挑战。在西医治疗层面上，手术、放化疗以及靶向和免疫等治疗手段有效的控制了肿瘤的进展，但是也有不可忽视的毒副作用以及不良反应[1]；就中医来说，其在辅助西医抗肿瘤治疗、减轻西医治疗的并发症、缓解患者不良症状等方面正在发挥着越来越重要的作用[2]。子宫内膜癌是极常见的妇科恶性肿瘤，其发病率在我国北京、上海等发达地区的妇科恶性肿瘤中已经占到了第一位，并且其发病率随着生活水平的提高有逐年上升的趋势[3]。殷东风教授在中医形神理论[4]的指导下，提出恶性肿瘤形神统一理论[5]，因此本文在此理论的指导下，结合实践，试建立子宫内膜癌的诊疗流程。

形神理论对恶性肿瘤诊疗思路的指导作用

1 中医基础理论中的形神[6]

形，指人的形体、脏腑和器官，同时也包括运行于人体内的精、气、血和津液等精微物质。神，有广义和狭义之分，广义之神即人体生命活动的外在表现，狭义之神包括人的思维、意识、情志等。“形为神舍”、“形存则神俱”等体现出了神依附于形的存在而存在，而“神去则机息”，指出神具有主导人体内气机升降出入的功能，神去则人体内气机逆乱，脏腑功能失调，机体随之受损。因此，形神互根，形质神用，神能御形，二者统一。

2 形神理论对恶性肿瘤的指导作用

在形神理论的指导作用下[7]，恶性肿瘤患者中的形可以概括为：肿瘤病灶（包括原发和转移）、肿瘤所造成的机体结构改变以及两者平衡状况对机体功能的影响情况三个方面；神包括：肿瘤本身引起的症状、合并症、其他器官的功能改变以及患者的精神状况。殷师将形神理论与恶性肿瘤的不同进展阶段、肿瘤自身以及抗肿瘤治疗对患者造成的影响相结合，将形分为形伤和形存，形伤即肿瘤病灶本身、局部压迫浸润以及远处转移和手术、化疗、放疗以及介入等抗肿瘤治疗手段对机体结构造成的损伤，患者自身的基础疾病所造成的机体结构异常；形存即除病变部位以外的正常机体组织。将神分为神伤和余神，神伤即肿瘤本身对患者造成的不良病理症状、同时也包括肿瘤局部压迫浸润和远处转移所造成的不良病理症状、抗肿瘤治疗手段（手术、放化疗、介入等）对患者造成的不良症状表现、自身基础疾病所表现的不良症状体征；余神即神伤以外的患者的正常感觉。因此在恶性肿瘤发展的某一阶段，形伤和神伤较重，则形存和余神则较少；形伤和神伤较轻，则形存和余神则较多。在此基础上，根据患者所处疾病的不同时期，给与不同的治疗方法，建立形神理论指导下的恶性肿瘤的诊疗流程。

形神统一理论对子宫内膜恶性肿瘤的指导意义

1 形伤

1.1 形伤的划分 经过根治手术后患者处于无瘤状态，此时将手术对患者机体造成的损害划为轻度形伤。处于带瘤状态的患者，根据FIGO 2009临床分 期[8]，将Ⅰ期（肿瘤局限于子宫体）和Ⅱ期（肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延）划为轻度形伤；Ⅲ期（局部和/或区域扩散）划为中度形伤；Ⅳ期（肿瘤侵及膀胱和/或直肠黏膜，和/或远处转移）划为重度形伤。未行手术的患者，将患病早期，可接受手术和放化疗治疗的患者划为轻度形伤，不可手术的终末晚期患者划为重度形伤。

1.2 形伤的治疗 在西医方面，可以行手术切除治疗以及放化疗、靶向、免疫等抗肿瘤治疗；在中医方面，根据殷师运用中药饮片治疗恶性肿瘤的经验[9]，以清热解毒、软坚散结之饮片来治疗瘤体以攻毒祛邪，例如：莪术、夏枯草、半枝莲、白花蛇舌草、虎杖等，可配合使用中成药华蟾素片、艾迪注射液等治疗。此时，针对有形之癌病，应以祛邪为主，扶正为辅，重在攻邪，以缩小瘤体、减缓瘤体的生长速度、减缓瘤体的远处转移。在中西医结合治疗的过程中，中医中药治疗与西医抗肿瘤治疗应处于一个“此消彼长”的过程，即成反比，若西医抗肿瘤强度+中医驱邪强度=1，则中医驱邪强度=1-西医抗肿瘤足强度=0，中医驱邪强度=1-西医抗肿瘤中、低强度＞0，以免耗伤患者的正气，从而产生最佳的治疗效果。

2 神伤

2.1 神伤的划分 基于KPS评分标准，将评分≥70分划为轻度神伤，评分＜70分划为重度神伤。

2.2 神伤的治疗 神伤轻的患者，症状和体征都较轻，日常生活可以正常进行，生活可以自理，西医方面主要予对症治疗，如患者发热，可予安痛定、巴比妥等以退热，贫血，可予铁剂、促红素、输血治疗，疼痛可予吗啡止痛，水肿予利尿剂，如呋塞米等治疗，化疗后血小板减少，可予特比澳以升血小板，放疗后免疫力降低，可予提高免疫力治疗等；在中医方面来说，肿瘤的基本病因病机可以概括为正气虚弱，外邪趁虚而入，正不胜邪，最终导致气、痰、瘀毒相互交结形成有形之癌肿[10]，因此肿瘤病可以分为气机阻滞、气滞血瘀、痰浊内阻、邪毒内蕴等不同的证型分类，患者由于不同的病因可有不同的症状表现，肿瘤患者的临床症状在形神统一理论的划分下属于神伤范畴。对于患者的治疗，应该在总的治疗原则的基础上，例如：疏肝行气、活血化瘀、健脾消痰等，添加对症治疗的饮片，如胆南星、姜黄、三七、桃仁等以止痛，龙葵、葶苈子、土茯苓、生薏苡仁、虎杖、猪苓、茯苓以利水消肿，仙鹤草、白茅根、紫草、三七以止血，芒硝、火麻仁、芦荟以通便。神伤较重的患者，症状和体征都较重，生活需要特别照顾和帮助，不能自理，此时除上述对症治疗外，需要更多味的扶正气药物，可在上述几味中加入生黄芪、法半夏、附子、肉桂、地黄等饮片，或使用成药如生脉注射液、参芪扶正注射液等，此时中医中药治疗与西医对症治疗都应给予最大治疗强度，即“强强联合”，中医扶正驱邪、辨证随证治疗+西医对症、增强免疫力治疗＞1，尽可能缓解患者的不良症状，减轻患者的痛苦，恢复其身心健康。

3 形神统一

综上所述，在四诊合参的基础上，对于恶性肿瘤的治疗，要做到对病、证、症的综合治疗，在攻瘤祛邪的基础上，在总的治疗原则指导下，配合治疗患者的不良症状，选择合适的药物来组方，结合患者的不同体质，体现因人制宜的中医基础治疗原则，以达到最好的治疗效果，减小瘤体，减轻患者痛苦。若形伤轻，神伤亦轻时，争取彻底治形兼治神，达到形神绝对统一；若神伤较重，则争取达到形神接近绝对统一。若形伤重，而神伤轻时，此时重点治神兼以治形，达到形神接近相对统一；若神伤亦重，此时争取达到形神相对统一[7]。

形神统一理论下子宫内膜癌诊疗流程

1 手术后患者

1.1 手术后无瘤状态 手术是子宫内膜恶性肿瘤患者的最重要治疗方式[11]，患者经过手术根治术后处于无瘤状态，此时患者处于轻度形伤，具有高危因素的患者术后需辅助放疗、化疗、靶向和免疫治疗[11]，根据患者是否需要术后的辅助治疗，划分神伤的轻重。

1.1.1 神伤轻 患者在根治术后，一般状态良好，不需术后辅助治疗，此时应在手术治疗的基础上给予攻毒祛邪治疗以清除余邪，并且同时要预防患者可能出现的术后不良症状，恢复机体的机能，实现形神的绝对统一以及预防性康复治疗[12]（在肿瘤治疗早期，预防或减轻身心功能障碍的发生）。此时西医抗肿瘤力度大，只需给予少量的、轻微的攻邪药物，多为2～4味，如：夏枯草、半枝莲、白花蛇舌草、莪术等，既达到祛邪效果同时又不会耗伤患者的正气；同时，根据患者的症状给予对症治疗药物，恢复患者的健康。

1.1.2 神伤重 若存在高危因素[13]，需要辅助治疗的患者，此时应着重治疗以及恢复患者 的生理以及心理的损伤，例如下腹疼痛、贫血、消瘦、焦虑、暴躁等，并且在手术的基础上辅助清除剩余病灶，以达到形神接近绝对统一以及恢复性康复治疗[12]（肿瘤得以控制后，努力使身心功能恢复正常，恢复日常的工作和生活，使其能够顺利回归社会及家庭），西医方面可以对症治疗，如：注射重组人红细胞生成素以治疗贫血、吗啡止痛等；中医方面可予治病祛邪药物1～2味，更多的侧重在辩证施护与顾护正气上，扶正药物如：生黄芪、白术、太子参、陈皮、北沙参、半夏等，使患者恢复既往的生理状态。

1.2 手术后带瘤状态 子宫内膜癌患者术后带瘤状态即出现了根治术后的原位复发以及转移，根据上述FIGO分期，可划分为轻中重度的形伤；又因患者疾病严重程度以及个人体质不同，神伤也有轻重之分。本文章根据患者神伤轻重分为下列情况。

1.2.1 神伤轻 患者此时存在病灶之形伤，当处于轻中度形伤时，如出现原位复发或局部扩散，要以治形为中心兼以治神。在这种情况下，要以西医抗肿瘤治疗为主，可行手术、放化疗等方式消灭瘤体，在其基础上结合中医治疗，中医治形力度应该减小，与西医抗肿瘤力度成反比，可加入少量的祛邪中药2～4味，如：猪苓、夏枯草、半枝莲等，避免加重对机体正常组织的损害，耗伤患者的正气；若形伤较重，如出现远处转移与全身扩散，西医治疗以放疗、化疗为主，部分患者可行激素治疗，因其抗肿瘤力度较小，则可多增加几味祛邪中药4～6味以治形祛邪，减小瘤体，减缓生长速度，辅助增大西医抗肿瘤力度。就子宫内膜癌而言，放化疗会产生较多不良反应[14]，除西医对症治疗以外，可予生白口服液、康莱特注射液等中成药治疗[15]，也可予活血化瘀、清热解毒的中药来治疗[16]，以减轻不良反应，以达到形神接近绝对统一的目标。

图1 子宫内膜癌诊疗流程模式

1.2.2 神伤重 若患者身体虚弱，状态较差，此时应以支持性康复治疗[12]（治疗后肿瘤仍然未能控制或进行性进展的患者，积极改善其健康以及心理状况，延缓肿瘤的进展，预防或减轻并发症，延长生存期）为主，无论形伤轻或重，患者身体状况均不能承受西医抗肿瘤治疗，此时在西医方面可予提高免疫力以及对症治疗，最终观察患者的血小板、血红蛋白、白细胞、肝肾功能、凝血功能、超声、CT等结果来综合评估患者的机体状况，来决定给予抗肿瘤治疗方式；在中医方面，以治神为中心兼以治形，可给予较多味扶正与对症药物和少量的祛邪中药，在治疗上达到形神接近相对统一的目标。运用中西医结合的方式，使患者最快的达到抗肿瘤治疗标准，并且在中医药的应用下，减轻和预防一系列的不良反应、并发症[17]，恢复患者的健康

2 未手术患者

患者就诊时已存在形伤，根据形伤程度的不同来判断是否可以行手术切除治疗，因此可以划分为可手术患者和不可手术患者。

2.1 可手术患者 此时患者形伤程度轻，处于疾病生存早期，根据神伤程度可以划分为以下两种。

2.1.1 神伤轻 患者处于带瘤生存早期，符合手术指征，KPS评分≥70分，并且对于根治手术态度积极，精神良好，则应择期准备手术；在中医方面，应以治形为中心兼治神，可予攻毒祛邪中药6～8味，佐以3～4味扶正中药，以达到形神绝对统一和预防性康复治疗；若患者对手术有畏惧担忧心理，精神状态较差，应积极进行心理劝导并且多加入几味疏肝解郁、调畅气机等功效的中药，安定患者的情绪，以期尽快行手术治疗。

2.1.2 神伤重 患者一般状况较差，KPS评分＜70分，西医方面可予提高免疫力治疗；此时虽处于带瘤早期，在中医方面，应以治神为中心兼治形，可于扶正中药4～6味，和对症治疗中药，在其基础上佐以少量祛邪药，以达到形神接近绝对统一的目标，并且以恢复性和支持性康复治疗[12]为主，以更好的进入手术根治流程。若患者在经过上述治疗后仍然不能达到手术指征，则可以考虑放化疗等新辅助治疗；中医方面，仍以辅助正气为主，祛邪为辅，以达到接近形神相对统一的目标，以尽快达到可手术标准并且延缓疾病的进展。

2.2 不可手术患者 患者形伤严重，如已经出现了广泛的全身转移，身体虚弱，耐受性差，已不能再接受手术治疗[18]。根据患者神伤情况，可分为神伤轻重两类。

2.2.1 神伤轻 虽然癌肿已经发展到了比较严重的阶段，但是患者的一般状态较好，KPS评分≥70分，此时可采用综合治疗的方式[19]和化疗联合分子靶向治疗[20]，如替西罗莫司等以控制和延缓肿瘤的进展，延长患者的生存期，降低死亡率。在西医治疗的基础上，要以治神为中心兼治形，可予扶正中药6～8味以顾护正气，祛邪力度要与西医抗肿瘤力度成反比，以减少对患者正气的损伤，保护余神，以支持性康复治疗为主[11]，争取达到形神接近相对统一的目标，提高生存质量，延长生存期。

2.2.2 神伤重 此时患者形伤严重，已进入临终关怀期，不仅身体上遭受到了巨大的摧残，而且心理与精神上也承受了巨大的折磨。患者的体质已经不能承受常规的抗肿瘤治疗[21]，该时期患者5个最常见的症状为 疼痛（64%）、厌食（34%）、便秘（32%）、疲倦（32%）和呼吸困难 （31%），改善症状是此时的当务之急。条件允许的情况下，可行姑息性手术以及姑息性化疗[3]。在形神理论的基础下，此时应以治神为中心，不治形或者少治形，以保护患者的余神，巩固患者剩余的正气。在方剂中以扶正、对症中药为主，可少佐1～2味祛邪药，此时也可予中药注射剂，如参芪扶正注射液等，以姑息性康复治疗[12]（肿瘤晚期或终末期，减轻症状和严重并发症，同时给予其心理支持以及精神上的安慰）为主，提高患者的生命质量，以达到形神相对统一的治疗目标。同时注重患者的心理建设与精神支持，减轻心理负担，以延长患者的生存期。

总 结

形神理论在中医基础理论中具有重要的地位，并且对古代和现代医学都有所渗透[22]，对疾病的治疗具有十分重要的理论指导意义。殷东风教授在该理论的指导下提出了在形神统一理论指导下的恶性肿瘤的治疗思路，以及如何实现恶性肿瘤的精准治疗[23]。统计资料表示，约三分之二的癌症患者在西医治疗的基础上均服用中药治疗[24]，因此本文章将形神理论运用到子宫内膜恶性肿瘤的治疗中，配合手术[25]、放化疗[13]、免疫疗法[26]等西医抗肿瘤治疗，利用中西医相结合的方式控制或延缓肿瘤的进展，改善患者的症状，延长患者的生存期，建立其诊疗流程。与此同时形神理论指导下的子宫内膜癌诊疗流程在现有形神理论的指导下需要与大量的临床病例相结合，以明确该理论以及诊疗流程的可行性与实践性，同时不断完善、发展和丰富该理论，为临床医生提供更多的治疗思路，更好的指导临床。