冬季再谈帕金森病

2021-12-24天津市第五中心医院主任医师李晨

开卷有益·求医问药 2021年12期

□ 天津市第五中心医院主任医师李晨

帕金森病又名震颤麻痹，其中动作缓慢是最关键的表现，患者可以感觉到刷牙、打鸡蛋、擀饺子皮等精细动作不灵活，走路时手臂不会自如摆动，写字变小，表情变得平淡等。很多患者也会出现手的颤抖，是帕金森病的常见表现，但这并非所有帕金森病患者必备的特点。有些患者就仅有肢体的僵硬感，没有震颤，被称为非震颤型帕金森。随着病程的进展，患者逐渐会出现走路不稳，容易摔倒，最终不能独立行走，需要依靠轮椅或卧床。在没有发现左旋多巴之前，患者的症状发展迅速，极为痛苦。此外，帕金森病还具有很多非运动症状，包括嗅觉失灵、情绪低落、睡眠问题、小便频急、顽固性便秘等。

有一种睡眠障碍表现为在睡梦中大喊大叫、拳打脚踢，仿佛做噩梦一般，可能打伤自己或同床的人，甚至于从床上掉下来。经常早于帕金森病数年甚至十余年发生。是当前非常重视的一种早期临床现象，认为是帕金森病的预警征象。

如果说帕金森病是一副拼图，每个症状都是拼图的一小块，那么这幅拼图已经由几块变成了几十块。随着认识的不断深入，帕金森病的概念逐渐从一个单纯的神经科疾病，扩展为全身多个部位受到牵连的系统性疾病。

一、如何治疗帕金森

帕金森病是一个慢性病，治疗的目标以改善患者生活质量为主，尽可能保持患者长时间的功能独立。为此，治疗的办法也需要从多角度考虑，包括药物、手术、功能康复、心理、营养等，经常需要多学科的共同参与。

药物治疗目前是帕金森病患者的主要治疗手段，治疗的原理基于多巴胺学说。帕金森病的患者由于具有产生多巴胺能力的神经细胞（也叫神经元）减少，导致脑内多巴胺的数量不足。神经元之间的沟通是通过细胞之间的联系结构（突触）完成的，突触之间的信息传递靠的是递质做敲门砖。如果没有敲门砖，门就打不开，信号就传递不过来，也就不能执行前一个神经元发出的指令。多巴胺就是这样的一种敲门砖。

1.补充制备多巴胺的原料（如左旋多巴类药物），左旋多巴是多巴胺的前体。外周补充的左旋多巴可通过血脑屏障，在脑内经多巴脱羧酶的脱羧转变为多巴胺，从而发挥替代治疗的作用。苄丝肼和卡比多巴是外周脱羧酶抑制剂，可减少左旋多巴在外周的脱羧，增加左旋多巴进入脑内的含量以及减少其外周的副作用。

2.调节多巴胺发挥作用需要的受体（多巴胺受体激动剂类药物），可直接刺激多巴胺受体（DR）而发挥作用。目前临床常用的是非麦角类DR激动剂。适用于早期帕金森病患者，也可与复方左旋多巴联用治疗中晚期患者。年轻患者病程初期首选B型单胺氧化酶（MAO-B）抑制剂或DR激动剂。激动剂均应从小剂量开始，逐渐加量。

3.减少多巴胺分解以提高脑内浓度（一些酶抑制剂），抑制剂通过不可逆地抑制脑内MAO-B，阻断多巴胺的降解，相对增加多巴胺含量而达到治疗的目的。MAO-B抑制剂可单药治疗新发、年轻的帕金森病患者，也可辅助复方左旋多巴治疗中晚期患者。它可能具有神经保护作用，因此原则上推荐早期使用。MAO-B抑制剂包括司来吉兰和雷沙吉兰。茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂通过抑制COMT酶减少左旋多巴在外周的代谢，从而增加脑内左旋多巴的含量。COMT抑制剂包括恩他卡朋和托卡朋。帕金森病患者出现症状波动时可加用COMT抑制剂以减少“关期”。

4.抗衡多巴胺减少导致脑内相对过多的神经递质（如对抗乙酰胆碱药物）等，通常这些方法能够使症状在相当长的时间里得到控制。但是，由于本病持续进展的特点，患者服药的次数、剂量、种类都逐渐增加，到一定阶段，就不再能达到理想的控制效果，且会出现药物相关的并发症。此时，有一部分患者可以考虑接受手术治疗。目前比较常用的方法是在大脑的相关病变部位放置一根微小的电极，俗称“脑起搏器（DBS）”，出现抑郁、痴呆、精神症状时也应给予相应治疗。

导致帕金森病发病是多因素的，目前认为是遗传和环境共同作用的结果。携带某些基因会导致帕金森病发病的高风险，有些环境因素（例如重金属、杀虫剂等职业暴露）会让本病更容易发生，还有些患者的发病与年龄的老化不无关系。