隐匿性乙型肝炎病毒感染的研究进展*

张 倩，肖 丽，徐洪涛*，咸建春

（南通大学第五附属医院肝病科，泰州 225300)

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV)的血清学标志物中表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg)阳性表示乙肝病毒感染。传统的观点认为，血清HBsAg 的阴转和抗-HBs 阳转是HBV 清除、乙肝康复的标志，但随着分子生物学技术的发展，尤其是聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR)技术的成熟，即使HBsAg 阴性也不能完全排除HBV 感染，因此提出了隐匿性乙型肝炎病毒感染（occult hepatitis B infection，OBI)的概念。2008 年针对OBI在意大利举行的国际研讨会[1]，将OBI 进行了明确的定义，即用常规商业试剂检测血清HBsAg 阴性（通常HBV DNA 也阴性)，但进一步用更灵敏与特殊的方法检测肝脏组织或血清中仍能够检测到HBV DNA。根据其血清学特征可分为血清学阳性和血清学阴性OBI，前者是指抗-HBc 阳性伴或不伴抗-HBs 阳性，可出现在急性HBV 感染恢复后和慢性HBV 感染的HBsAg 清除后（包括自然史中的自发清除以及抗病毒治疗后血清学的应答)，后者指所有的血清标志物都是阴性，从感染HBV 开始特异性的抗体就表现为阴性反应，可能与感染的病毒量低或宿主的免疫功能异常不足以引起免疫反应有关[2]。OBI可带来一系列临床问题。本文就OBI 的流行病学特点、发病机制、临床意义及诊断等方面进行综述。

1 OBI 的流行病学特点

OBI 在全球范围分布，主要受地区、患者特征差异、诊断技术的影响，不同地区、不同国家OBI 的流行率有明显差异，其范围从0.68%～30%不等[3-7]。在HBV 高流行区，OBI 的流行率也高；在合并慢性丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV)感染、免疫抑制、有HBV 感染家族史、血液暴露等的人群中OBI 的流行率较高。例如在非洲埃及200 例HCV 中发现OBI 有21 例（10.5%)[5]。因人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV)感染者、恶性肿瘤化疗后、器官移植患者处于免疫抑制状态，OBI 的发生率也高；研究[8]发现艾滋病患者中OBI 发生率为25.4%（65/272)；M.BAGHBANIAN 等[9]发现204 例恶性肿瘤患者中发生OBI 9 例，且与其他实体肿瘤相比OBI 在血液系统肿瘤中更常见；此外，Z.ZHANG 等[4]研究显示，白血病患者OBI 感染的患病率高于对照组（10.5% vs 2.9%)。对献血者进行HBsAg 筛查后，输血后HBV感染率已大幅下降，但因OBI 的存在，HBV 通过血液在献血者与受血者之间仍有传播的潜在风险[10]；与HBV 密切接触的医务工作者亦有较高的OBI 发生率[11]；此外，由于各国家地区经济发展水平不同，OBI 的流行率也受到检测HBV DNA 和HBsAg 试验敏感性的影响[12]。

2 OBI 的发生机制

OBI 的发生机制可能与多种因素有关，但尚无确切的证据[12]。OBI 发生机制可能主要与HBV 低水平复制和HBsAg 低表达或不表达相关。一方面，病毒本身因素，病毒基因组的变异，特别是HBsAg 基因组的突变，有研究[13-14]显示前S/S 区的变异影响HBV 膜蛋白的表达从而降低HBsAg 的检出率；还有一种假设提出，在OBI 患者中，HBV 的复制率极低，其与显性慢性HBV 感染相比，OBI 的核苷和氨基酸多样性更大[2]，研究[15]发现X 基因区变异改变X 蛋白等减少HBV 的复制，HBV DNA 的甲基化以及cccDNA 上组蛋白的乙酰化调控HBV 的复制和表达，使表达HBsAg 的基因沉默，这些突变的附加效应可能抑制病毒复制能力。另外，在合并HCV 感染时也可抑制HBV 复制[16]。另一方面，在免疫抑制治疗后、HIV 感染等情况下，处于极低复制状态下的HBV 可被重新激活，间接表明了免疫介导病毒复制而维持了OBI 状态，这说明宿主的免疫状态在OBI的发生中起着关键的作用[2]。

3 OBI 的临床意义

3.1 OBI 的传播 OBI 是乙型肝炎的传染源，在临床输血、血透、干细胞移植、肝移植、分娩中可能发生HBV 传染。我国筛查献血者是否存在的HBV 感染是使用符合一定要求的试剂检测HBsAg 与HBV DNA（检测下限为200 IU/mL)，而OBI 病毒载量一般为10～50 IU/mL，如此可致部分献血OBI 的疏漏，当受血者免疫功能异常、献血者的病毒载量高或输血量多时，可能发生输血后HBV 感染[15]，输血成份的不同发生感染的概率也会不同[17]；血液透析患者中OBI 的存在，可能是因为长期静脉暴露以及免疫功能低下所致；HBV 也可能聚集在骨髓中，在异体器官移植捐献者外周血中可检测到低载量的HBV DNA[18]，引起HBV 的传播。另外，垂直传播也是OBI的传播方式之一，并且因存在免疫逃逸而可能致疫苗接种无法阻断OBI 的传播，S.ZHOU 等[19]在母亲为HBsAg 阳性的新生儿中进行筛查，发现OBI 短暂存在的概率达16.9%（13/77)，但没有证据表明1 岁以上的婴儿仍存在HBV 感染；H.SU 等[20]在接受免疫计划的1 192 个表面抗原阴性的社区儿童中，发现OBI 流行率为1.26%（15/1 192)，提示疫苗可能无法阻断OBI 的传播。

3.2 OBI 与肝脏疾病 OBI 被证实对肝脏有致病作用，HBV DNA 在肝脏中长期持续存在，可造成组织学上不同程度的坏死、炎症和纤维化，但几乎所有的OBI 患者肝脏生化指标都是正常的，且缺乏相关的临床表现，这种损害的程度最低甚至为零[2]。然而，OBI 可能仍然与肝硬化和肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC)的发展有关。

3.2.1 OBI 与慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB)OBI 是HBV 的一种特殊感染状态，慢性HBV 感染是肝硬化和肝癌发生的主要危险因素之一。CHB 中有很大一部分感染者在其自然病程中，可通过自发或经治疗逐渐达到HBsAg 转换而康复，一般认为HBsAg 转换可显著改善CHB 的临床和血清生化特征，但由于cccDNA 的持续存在和HBV DNA 的整合而难以完全根除，HBV DNA 在血清、肝脏中可被持续检测到，并引起不同程度的肝脏组织学异常[21]。研究[22]表明HBsAg 消失数年后，约14%的患者肝脏中仍可检测出cccDNA。如果HBsAg 转换发生年龄＞50 岁，或在肝硬化形成后，或合并HCV、丁型肝炎病毒感染者，仍可能发生HCC[2，23-24]，导致HBV 相关的终末期肝病或死亡。

3.2.2 OBI 与肝硬化和HCC OBI 与肝硬化及HCC关系密切，其在肝硬化或HCC 发生发展中起着促进作用。最近韩国国家癌症中心研究[25]显示，在隐源性肝癌中，可发现近50%的OBI；A.G.THABIT 等[5]对200例HCV 患者进行HBV DNA 检测，发现双重感染与单发丙型肝炎相比，肝硬化发生率更高。日本的一项队列研究[26]表明OBI 可使非乙型、非丙型肝硬化患者的HCC 发生率增加8 倍，证实OBI 增加了HCC的风险。一项荟萃分析[27]纳入16 项研究，从5 项前瞻性研究中调整后的比值比（odds ratio，OR)为2.9，得出OBI 者HCC 风险增加，可能是HCV 相关HCC发生发展的辅助因素，也可能直接促进非乙型、非丙型HCC 的发生。

目前OBI 导致这些并发症的机制尚未明确，可能包括:（1)由于HBV cccDNA 在肝细胞中的持续存在和转录，产生细胞活性物质，如肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α)和干扰素-β，可引起持续的低级别炎症导致肝硬化或使已存在的肝硬化持续；（2)HBV 基因组的持续致癌作用及其可能与宿主基因组的整合；（3)低水平HBV 仍有转录活性与蛋白合成能力[2，16，28]。

3.2.3 OBI 与原因不明慢性肝损害 原因不明肝损害的发生率在世界不同地区有很大的差别，OBI 的存在既是HBV 传播的潜在危险因素，也可能是原因不明慢性肝损害的原因之一。研究[29-30]显示长期持续丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT)异常的患者中，在排除一些常见引起ALT 异常的疾病后，部分患者HBV DNA 阳性，其OBI 的患病率为3.88%～55.60%，在我国的患病率为28.3%。一项荟萃分析[31]包括了14 项研究，共纳入1 503 例慢性肝病患者和2 052 例无慢性肝病患者，受试者的OR 值为8.9，表明OBI 是不明原因慢性肝病的病因，同时也证实了HBV 可能在“隐匿性”状态下致病。因此，原因不明慢性肝病患者除了排除常见的肝脏疾病外不可忽视OBI 的存在，尤其是在未出现肝硬化或HCC时，采用高灵敏的PCR 检测HBV DNA，以排除OBI的可能。

3.3 OBI 的再激活 OBI 在免疫抑制状态下可发生HBV 的再活化，表现为血清学的改变以及引起暴发性的肝炎。再激活的基础机制与化疗药物或免疫相关疾病引起免疫抑制状态密切相关，免疫调控的丧失触发病毒的迅速复制，免疫系统重建后细胞毒性T 细胞介导肝细胞发生损伤，引起肝炎和伴随肝细胞坏死发生[32]。OBI 再激活的高风险因素包括:恶性肿瘤疾病在使用化疗药物或靶向药物（如利妥昔单抗)治疗、HIV 感染、肾或骨髓移植、全身化疗、风湿病或炎症性肠病、生物药物治疗、大剂量类固醇激素的长期治疗等[12]。

4 OBI 的诊断和治疗

4.1 OBI 的诊断与筛查 OBI 患者早期诊断可减少其传播且可及时采取相应的治疗措施控制和延缓病情的进展。

由于很大一部分OBI 外周血中HBsAg 低表达状态不能被符合一定要求的试剂检测出来；血液中HBV DNA 处于极低复制状态，且随着宿主免疫变化等使其载量存在波动性，即便使用现有敏感的HBV DNA 检测方法也很难检测到。因此，在条件允许的情况下使用高灵敏度和特异度的HBsAg 检测试剂以及巢式PCR 和实时PCR 的方法对核酸进行检测，对降低OBI 的误漏诊有很大帮助。另外，在可获得肝组织的情况下，采用免疫组化染色法检测肝组织HBsAg 和HBcAg 的表达也起一定的作用，但往往易漏诊；而使用核酸原位杂交法或PCR 对新鲜肝组织进行cccDNA 或HBV DNA 检测是最有效的检出方法，同时也是OBI 诊断的金标准，但这种技术往往不能普遍应用于临床。

有研究[15]指出，在无法获取肝组织的情况下，通过增加提取DNA 血清量与连续多次检测，可以增加HBV DNA 的检出率。OBI 患者中绝大部分表现为抗-HBc 持续阳性[33]，一项对照研究[34]也指出抗-HBc的存在可作为OBI 的重要预测因素，表明抗-HBc的存在有一定的诊断意义。在检测与随访条件有限的情况下，尽量避免使用该类患者的血液、组织或器官进行移植，对这类患者进行免疫抑制治疗时也要十分谨慎。

研究[35]提出，miR-122 和miR-130a 的结合可作为OBI 诊断的潜在标志物。Y.MARDIAN 等[34]提出单倍型标志物（rs3077-rs3135021-rs9277535 的TGA 组合)与OBI 风险增加相关，人类白细胞DP 抗原的遗传变异可能成为OBI 的重要预测因素，但需进一步研究来探索其作为OBI 预测标志物的可靠性、实用性。

另外，为提高诊断效率，需根据OBI 的特点，加强对OBI 高风险人群的筛查，主要对象为:有慢性或急性乙型肝炎病毒感染史者；合并HCV 或HIV 感染者；恶性肿瘤接受化疗或抗CD20治疗者；器官移植捐赠者和接受者；献血者与受血者以及医务工作者；血液透析患者；不明原因的肝脏疾病患者；母亲为乙肝感染的新生儿等。

4.2 OBI 的治疗 对于HBsAg 阴性者，其血液或肝组织检测到相应载量的HBV DNA 即为OBI。但由于缺乏一定时间内的反复检测，故是否为持续感染并致病还不能确定。持续低水平复制的HBV DNA可能加快肝脏疾病的进展，但是长期的抗病毒药物治疗也会对机体造成一定的损害，是否要对OBI 采用预防性的抗病毒治疗目前仍存在很大的争议。而对于接受长期化疗或免疫抑制治疗的OBI 患者，HBV 的再活化受到越来越多的关注，如得不到及时治疗，可能会引起致命的肝损害[2]，推荐对于所有因其他疾病而接受化疗或免疫抑制剂治疗的患者，在治疗前都应常规检测HBsAg、抗-HBc 和HBV DNA，并评估接受免疫抑制剂的风险程度。一旦发现HBV DNA，在应用免疫抑制剂及化疗药物前1 周开始使用核苷酸类似物抗病毒治疗[33]，并密切监测HBV DNA和肝功能。HBsAg 阴性、抗-HBc 阳性者使用化疗或B 细胞单克隆抗体等，OBI 激活风险可能相当大，可考虑预防使用抗病毒药物[23]。最近的一项研究[36]显示，对接受免疫抑制治疗的血液学恶性肿瘤患者进行18 个月的核苷酸类似物预防用药，可有效预防HBV 的活化。

宿主免疫系统与OBI 的形成有着密切的关系，免疫力的减弱可诱发OBI 复燃，因此研发和应用增强抗HBV 免疫应答力的药物也许是清除HBV 感染的另一个重要途径。