抗磷脂酶A2受体抗体在原发性膜性肾病患者中的研究进展

刘一坤，刘 冰，冯 珍

(1.河北医科大学研究生院，河北 石家庄 050000；2.河北省人民医院 肾内科，河北 石家庄 050051)

膜性肾病(membranous nephropathy, MN)是成人肾病综合征中最主要的病理类型之一，MN主要表现为严重的蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和高脂血症，其病理表现是肾小球基底膜增厚伴上皮细胞下免疫复合物沉积，免疫荧光表现是以IgG4为主、伴C3沿毛细血管壁颗粒样沉积。约75%的病例为原发性膜性肾病(primary membranous nephropathy, PMN)，其余为继发性膜性肾病(secondary membranous nephropathy, SMN)，后者主要病因包括自身免疫性疾病、感染(如肝炎、梅毒)、肿瘤和药物等。近年很多研究证实，M型磷脂酶A2受体(phospholipase A2 receptor, PLA2R)是PMN发病中的主要自身抗原，而抗PLA2R抗体与PMN的诊断鉴别、疾病活动性、复发及预后等有关，对临床诊治MN具有指示意义，但既往国内外研究显示抗PLA2R抗体诊断PMN的敏感性及特异性有所差异。本文就此展开综述。

1 PLA2R及抗PLA2R抗体的概述

研究发现，PLA2R属于甘露醇家族的成员之一，是一种相对分子质量为18 500的Ⅰ型跨膜糖蛋白[1]，PLA2R有两个亚型，即N型PLA2R和M型PLA2R，广泛分布于人体各器官。PLA2R由短胞内段(C端)和长胞外段组成，胞外段包含8个串联的c型凝集素样区域、N末端的半耽氧酸富含区域、1个Ⅱ型纤维蛋白样区域[2]。2009年Beck等[3]发现了一种M型跨膜磷脂酶A2受体的抗体，作为鉴别PMN的特异性血清标记物，并且抗PLA2R抗体在PMN发生、发展中起到重要作用。

2 血清抗PLA2R抗体的检测方法

目前检测血清抗PLA2R抗体方法有4种，分别是酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)、间接免疫荧光试验法(indirect immunofluorescenc, IIF)、蛋白质免疫印迹法(western blot, WB)、时间分辨荧光分析法(time-resolved fluoroimmunoassay, TRFIA)。国内最常用于临床的检测方法是ELISA和IIF。研究表明，ELISA法与IIF法单独检验及联合检验对于MN的诊断性能比较，差异无统计学意义(P>0.05)，ELISA法适合于大批量检测并可进行滴度分析，IIF法适合于小样本量检测[4]，因此，各实验室可根据具体情况选择相应试验方法，把检查结果的价值最大化。

3 抗PLA2R抗体在PMN中的诊断价值

3.1鉴别诊断 研究显示抗PLA2R抗体在PMN中具有较高特异性及敏感性。虽然活检穿刺术是诊断PMN的金标准，但对于存在肾穿刺禁忌证(如明显出血倾向、重度高血压、精神病或不配合操作者、孤立肾)的患者，血清抗PLA2R抗体测定为临床鉴别PMN和SMN诊断提供了依据。并且与肾穿刺活检组织病理进行比较，抗PLA2R抗体检测具有无创、操作简便等优势，尤其适用于一般情况较差的老年PMN患者，或合并肾静脉血栓或肺栓塞需抗凝治疗的PMN患者的早期诊断。

3.2抗PLA2R抗体诊断PMN的敏感性分析 在PMN中30%～40%抗PLA2R抗体阴性，有研究发现在50例特发性膜性肾病患者中，Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期患者的PLA2R表达阳性率分别为53.3%、80.0%和100.0%，表明PLA2R表达阳性率与病理分期存在明显正相关性(P<0.05)[9]。另有研究显示，抗PLA2R抗体阳性率在PMN Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分别为76.4%、94.4%、100.0%，随着肾病进程的发展，血清抗PLA2R抗体阳性率呈递增趋势(P<0.01)[10]。尽管以上研究在抗PLA2R抗体阳性率方面存在差异，但可以看出，对于抗PLA2R抗体阴性的PMN患者可能处于肾病进展早期。部分PMN患者存在其他致病抗体：醛糖还原酶、1型血小板反应蛋白-7A域(THSD7A)等[5-8]，以及潜在继发因素未发现、病情自发缓解、检测方法不同，这些均是PMN中抗PLA2R抗体阴性的可能原因。另外，目前广泛认为抗PLA2R抗体诊断PMN结果判断标准为≥20 RU/ml为阳性；14～19 RU/ml为可疑阳性；<14 RU/ml为阴性(应用欧蒙医学实验诊断公司试剂盒，ELISA法检测)。既往国内外研究显示PMN中抗PLA2R抗体阳性率存在差异，可能与人种、地域等有一定相关性，有研究发现更适合中国人的抗PLA2R抗体诊断PMN的临界值，当临界值为2.28 RU/ml时，区分PMN与其他病理类型的灵敏度为69.3%(95%CI: 60.3%～77.0%)，特异度92.9%(95%CI: 89.0%～95.5%)，提升了灵敏度且不显著降低特异度[15]，但仍有待进一步研究证实。因此，寻找一个适合不同人群的诊断临界值尤为重要。

3.3抗PLA2R抗体诊断PMN的特异性分析 近年来研究发现，狼疮性肾炎、肿瘤相关性MN以及乙型肝炎病毒相关性MN患者血清中均有抗PLA2R抗体阳性[11, 14]。Garcia等[12]研究发现190例系统性红斑狼疮患者中有10例血清抗PLA2R抗体阳性。另有文献报道，49例乙型肝炎病毒相关性MN患者中17例肾组织PLA2R阳性表达，其中有10例血清抗PLA2R抗体阳性[13]。以上研究表明，在SMN患者中也可见血清抗PLA2R抗体表达阳性，可能与自身免疫疾病诱导抗PLA2R抗体产生有关，但肿瘤及乙型肝炎病毒相关性MN中抗体阳性目前机制尚不明确，仍需大量研究证实。

3.4PMN的新型诊断标志物 除血清抗PLA2R抗体作为PMN的诊断标志物外，近年来大量研究发现新型标志物。有研究发现，PMN组患者的尿IgG4水平明显高于SMN组和对照组[16]，尿抗PLA2R抗体与蛋白尿呈正相关(R=0.658，P<0.01)，而与血清白蛋白呈负相关(R=-0.573，P<0.01)[18]。Biao等发现一些抗-PLA2R-IgG阴性的患者中抗-PLA2R-IgG4阳性[17]，另有研究发现127例PMN患者中抗PLA2R抗体与肾小球PLA2R或IgG4表达一致性一般(0.4≤Kappa<0.75，P<0.01)，而PMN患者血清抗PLA2R抗体与肾小球PLA2R或IgG4联合检测敏感性达95.9%和98.0%，高于单独检测的84.6%[19]，Lu等[20]在肾小球PLA2R沉积的前提下比较了血清抗PLA2R抗体阳性和阴性患者蛋白尿，血清总蛋白、血清白蛋白、血清肌酐和eGFR差异有统计学意义(P<0.05)。以上研究表明：①尿IgG4水平异常升高对PMN的诊断及SMN的鉴别诊断具有重要意义；②血清抗PLA2R抗体是比肾小球PLA2R沉积更能反映疾病活动性的标志物；③当抗-PLA2R-IgG阴性时，血清抗-PLA2R-IgG4可能会提高PMN的诊断准确性。

因此，找到一个适合不同人群的抗PLA2R抗体诊断PMN的临界值，并联合上述标志物来协助PMN的诊断，能有效提高诊断PMN的敏感性，对PMN诊治具有非常重要的临床意义，但在特异性方面存有疑惑，少数SMN中血清抗PLA2R抗体表达阳性，目前机制尚不明确，仍需进一步研究。

4 抗PLA2R抗体在PMN中疾病活动与治疗反应监测的意义

4.1抗PLA2R抗体与疾病活动性的关系 抗PLA2R抗体不仅用于鉴别诊断PMN和SMN，也可用于监测PMN病情的活动度。研究证实，血清抗PLA2R抗体滴度升高先于蛋白尿升高，在接受药物治疗后的MN患者中，血清抗PLA2R抗体滴度下降先于蛋白尿下降[21]。有研究对比抗体阳性者与阴性者的临床特点时发现，前者较后者24 h蛋白尿严重程度、低白蛋白血症严重程度、肾病范畴蛋白尿的比例、eGFR受损程度明显升高[22]。另有文献报道，抗PLA2R抗体滴度的降低与蛋白尿的降低之间存在显著正相关(r=0.420，P<0.001)，而抗PLA2R抗体滴度的降低与血清白蛋白的升高之间存在显著负相关(r=0.432，P<0.001)[23]。以上研究表明抗PLA2R抗体水平与PMN疾病活动密切相关，抗体阳性预示着疾病处于活动期，并且抗体滴度水平越高者，低白蛋白血症、eGFR受损程度越重，肾病范畴蛋白尿比例越高。

4.2抗PLA2R抗体与疾病缓解及复发的关系 监测血清抗PLA2R抗体水平的改变，可动态了解PMN患者肾脏免疫炎症活动情况，以判断临床治疗效果。既往多数研究显示，抗PLA2R抗体滴度不仅反映了疾病的活动并显示出与缓解率相关[24-27]。有研究发现抗体低滴度组患者在支持治疗或免疫抑制剂治疗后缓解率比高滴度组高，尿蛋白定量和血清白蛋白改善均比高滴度组快，并且与抗PLA2R抗体阳性患者相比，抗PLA2R抗体阴性的PMN患者更容易缓解[28-29]。Pourcine等[30]研究发现在6个月内从血清中清除抗PLA2R抗体的患者比血清持续阳性的患者具有更大的临床缓解机会。但也有研究显示，根据抗PLA2R抗体水平，在缓解率和缓解时间方面并未显示出显著差异[31]。计蕾等[16]对52例肾穿刺证实为PMN进行研究发现经激素或免疫抑制剂治疗后，病情缓解的患者其血清抗PLA2R抗体阳性率和尿IgG4水平明显低于未缓解者，PMN复发患者的血清抗PLA2R抗体阳性率和尿IgG4水平明显高于无复发患者。以上研究表明，抗PLA2R抗体滴度与缓解率呈负相关，与缓解时间呈正相关，并且当疾病复发时，血清抗体浓度的变化又呈现上升趋势，并且血清抗PLA2R抗体对PMN患者的病情具有指示意义，可用于其疗效的评价。

4.3抗PLA2R抗体与疾病预后的关系 血清抗PLA2R抗体不仅能反映PMN患者免疫活动性，而且能较好地预测患者肾功能损害及远期结局[32-35]。MN患者的血清抗PLA2R抗体水平越高，患者的蛋白尿排泄量越大，血浆白蛋白浓度越低，肾功能障碍进展越快，患者复发率及病死率越高[36]。并且有研究证实抗PLA2R抗体阳性患者发生终末期肾病时间短于抗PLA2R抗体阴性者，抗PLA2R抗体阳性是PMN患者发生终末期肾病的独立危险因素[37]。Rodas等[38]发现抗PLA2R抗体水平高的患者发生ESRD的风险较高，抗体阴性的患者在随访期间进行肾脏替代治疗的必要性较低。以上研究可以看出，患者抗PLA2R抗体滴度若很高，预示着远期结局较差，患者发生ESRD的风险较高。另外，肾小球疾病KDIGO临床实践指南(2020版)根据血清抗PLA2R抗体水平，将eGFR正常，蛋白尿<3.5 g/d和(或)血清白蛋白>30 g/L分为低风险者；eGFR正常，蛋白尿>4 g/d 或经ACEI/ARB 类药物保守治疗6个月后蛋白尿下降≤50%，抗PLA2R抗体<50 RU/ml分为中风险者；eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)，蛋白尿> 8 g/d持续> 6个月，抗PLA2R抗体>150 RU/ml分为高风险者；威胁生命的肾病综合征，无法用其他原因解释的肾功能快速恶化分为极高风险者，以评估肾功能进展风险及制定治疗方案。关于膜性肾病的治疗，指南推荐蛋白尿<3.5 g/d且eGFR>60 ml/(min·1.73 m2)的MN患者不需要免疫抑制治疗，存在至少一项疾病进展危险因素或出现肾病综合征的严重并发症(如急性肾损伤、感染、血栓栓塞事件)需要免疫抑制治疗(利妥昔单抗或环磷酰胺联合激素治疗6个月，或以他克莫司为基础治疗至少6个月)；对于eGFR正常的中等进展风险患者，仍考虑钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)单一疗法；对于高风险者，建议钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)治疗6个月后加用利妥昔单抗；对于极高风险者，则主张应用环磷酰胺治疗。连续监测抗PLA2R抗体水平可能有助于治疗开始后3个月和6个月评估MN患者的治疗反应，并可用于指导调整治疗方案。抗PLA2R抗体的演变应该先于临床病程，如果在“临床缓解期”，抗PLA2R抗体仍为阳性，则表明存在抵抗。因此，对于抗PLA2R抗体阳性的患者，建议在缓解和复发时检测PLA2Rab水平。抗PLA2R抗体水平大幅下降可能表明临床反应良好，尽管没有定义临界值，但许多专家认为降低50%～90%代表抗PLA2R抗体水平大幅降低。值得注意的是，联合应用利妥昔单抗者，应用B细胞耗竭与否来判断利妥昔单抗治疗疗效是不充分的，即使外周血中的B细胞不存在或非常低，也可能需要增加剂量。因此，血清抗PLA2R抗体水平是一个临床预判PMN转归和预后的重要指标，抗体滴度低或阴性者预示疾病风险低，可支持治疗，暂不用免疫抑制剂，对于中、高、极高风险者，应需要免疫抑制剂治疗，延缓疾病进展。

5 小结

血清抗PLA2R抗体在评估疾病的活动性、治疗反应以及预后等方面具有重要意义，为临床诊治PMN提供了思路。但仍有少数PMN中血清抗PLA2R抗体阴性，这可能与除抗PLA2R抗体、醛糖还原酶、THSD7A等外的其他抗体发挥致病作用有关，但至今仍未发现，少数SMN中血清抗体表达阳性，但机制尚不明确，这些仍需大量研究进一步证实；血清抗PLA2R抗体诊断PMN临界值的研究较少，有待进一步探究；另外关于根据该抗体水平来评估PMN远期预后的研究不足，仍需大样本、多中心前瞻性研究进一步证实。