早产危险因素的1∶1病例对照研究

安增岳, 张俏俏, 张沂洁, 李玉美, 姜 红

(青岛大学附属医院 新生儿科，山东 青岛 266000)

早产儿是胎龄小于37周的新生儿[1-2]，目前我国早产的发生率是7%～10%[3]，早产是新生儿死亡以及5岁以下儿童死亡的首要原因[4]，给家庭、社会、国家带来了巨大的经济负担和社会压力。随着医疗卫生技术和经济的发展，我国的早产发生率并未出现明显的下降。早产是多种因素共同作用的结果，产前因素、社会因素、心理因素均可能对早产造成影响。研究随机选取青岛大学附属医院新生儿科NICU收治的122例早产儿与足月儿，旨在探讨早产的危险因素，为预防早产的发生提供理论依据。

1 资料与方法

1.1调查对象 通过每周二、四、六随机抽样的系统抽样，选取2018年1月至2018年12月青岛大学附属医院分娩、胎龄小于37周的早产儿及产妇122例作为早产组；足月组为早产组产妇分娩后紧随其后的足月分娩产妇122例。早产组男婴65例(53.3%)，女婴57例(46.7%)，平均胎龄(33.5±2.3)周，平均出生体重(2085.8±623.0) g，5 min Apgar评分10(9, 10)分；足月组男婴69例(56.6%)，女婴53例(43.4%)，平均胎龄(38.8±1.0)周，平均体重(3444.6±479.8) g，5 min Apgar评分10(10, 10)分。

1.2调查方法 在产后3天内由受过培训的专业人员对产妇进行问卷调查。主要内容为：新生儿、产妇的基本信息、个人家庭情况、孕前状态和生育史、职业、孕期工作情况、生活及环境因素、孕期情况、孕期合并症及分娩情况等。

1.3统计学方法 应用统计学软件SPSS 22.0分析。定量资料先进行正态性检验，符合正态分布的用均数±标准差表示，不符合正态分布的用中位数四分位数间距[M(P25，P75)]表示，两组比较，符合正态分布的采用独立样本t检验，不符合正态分布则采用Mann-WhitneyU检验；定性资料用百分比(%)表示，组间比较，理论数≥5采用卡方检验，理论数<5则采用Fisher确切概率法。将单因素分析中有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归模型进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1产妇人口学特征及单因素分析 早产组的产妇，职业类型为工人或农民和居住在乡镇及农村的比例高于足月组，早产组的产妇在早产史、试管婴儿、多胎妊娠、妊娠期高血压、胎膜早破、胎盘异常、阴道流血、宫颈机能不全、胎儿宫内窘迫的比例高于足月组(P<0.05)。两组产妇的年龄、孕次、产次、文化水平在早产组和足月组的差异无统计学意义，产妇流产史、妊娠期糖尿病、妊娠合并其他内科疾病、羊水量异常、胎位异常、脐带绕颈、一些孕期基本情况如接触X线、装修、饲养宠物、睡眠时间等在差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇人口学特征及单因素分析

2.2早产危险因素的多因素分析 将单因素分析中在两组差异有统计学意义的多因素纳入二元Logistic回归分析。结果显示，多胎妊娠、胎盘异常、宫颈机能不、胎儿宫内窘迫、妊娠期高血压、试管婴儿、胎膜早破、阴道流血、居住在乡镇及农村是新生儿早产的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 早产危险因素的多因素Logistic分析

3 讨 论

我国早产占分娩总数的7%～10%，世界范围内，早产的发病率总体高于10%，在一些北欧及波罗地海国家，早产的发病率仅为5%～7%[5-7]。早产发生率呈现增长趋势，是一个复杂的公共卫生问题。多种因素相互影响，最终导致了孕妇早产。不同地区的产妇生活方式、生活环境不同，不同因素对早产的影响也可能不同，本文是前瞻性研究，随机抽取2018年1月至2018年12月青岛大学附属医院分娩早产儿及产妇与足月儿及产妇为研究对象，采取调查问卷形式分析了早产的危险因素。

3.1社会因素 高龄产妇的各项身体机能，包括子宫及胎盘功能均存在不同程度衰退。早产的风险随着孕妇的年龄增加而增加，35岁以上的高龄孕妇，早产的风险增加[8]，而40岁甚至45岁的高龄产妇，早产的发生率将会更高[9]，但在本研究中，早产组与足月组产妇的平均年龄及年龄分布差异均无统计学意义。居住地、文化水平、收入水平等社会因素与早产存在着一定的关系。国际妇产科学联合工作组早产组对410万例新生儿进行了分析，低收入和低文化水平的产妇，早产的发生均有所增加[8]。这些因素使孕妇处于较差的生存环境，较低的医疗水平及孕期卫生知识匮乏，孕妇不能及时有效地应对孕期的各种不利影响，最终导致了早产的发生率较高。本研究中，居住在城镇、农村的产妇早产发生率高于城市，但文化水平并未出现明显差异，可能与我国社会经济的发展、互联网等媒介的发展，使围产期保健知识普及有关。

3.2孕产史因素 既往研究显示，人工流产终止妊娠是早产的独立危险因素。人工流产导致的子宫内膜损伤可增加妊娠期绒毛膜羊膜炎的发生率[10]，刮宫导致的宫颈损伤、宫颈机能不全，均可能导致早产[11]。但本研究表明，流产史与早产没有显著性关系，分析可能原因，即使经历了人工流产，但孕妇未出现明显的身体损伤，孕妇体质健康，宫颈机能正常，未表现明显差异有关，流产史与早产的关系可进一步研究。 本研究表明，母亲有早产史在早产组和足月组差异有统计学意义(P<0.05)，母亲有早产史是最常见的早产风险因素之一。有早产史的母亲，再次妊娠早产的风险将会增高4～6倍，若母亲出生时早产，其妊娠早产的风险也会增加[8]。Kazemier等[12]认为，本次早产的风险受上次妊娠数量的影响，其中上次妊娠单胎早产后再次妊娠双胎的妇女，再次发生早产的概率可上升57%。Iams等[13]研究表明，早产的次数亦会增加下次早产的风险，每次早产会使下次早产风险增加1.5～2倍，均与本研究一致。辅助生殖技术的应用在早产组和足月组中存在明显差异，自然受孕的224例产妇，21例为多胎妊娠(9.4%)，辅助生殖技术受孕的20例产妇，10例为多胎妊娠(50.0%)(P<0.001)。近30年来，辅助生殖技术的应用及推广，我国乃至世界范围内双胎妊娠率逐年升高[14-15]。辅助生殖技术所致多胎妊娠率上升是晚期早产儿增加的重要因素之一[16]。安聪等[17]在不同受孕方式超低和极低出生体重儿临床特点分析中也得到了类似的结论。辅助生殖技术中用于促排卵、维持早期妊娠的药物、培养条件、 胚胎冷冻和融合、卵母细胞受精延迟、移植时激素环境、配子和胚胎处理过程可能与早产有关。

3.3妊娠期因素 经单因素分析筛选及多因素回归分析发现妊娠期高血压、阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫是早产的危险因素。妊娠期高血压是妊娠期间特有的疾病类型，是孕产妇死亡的重要原因。导致围生儿早产的主要原因是，疾病所致全身小血管痉挛，造成子宫到胎盘的血流灌注不良，可导致胎儿宫内生长受限，一旦引发组织缺氧，可造成胎儿窘迫的情况，严重时甚至导致胎死宫内[18]。这与本研究中早产孕妇发生胎儿窘迫比例明显升高，且胎儿窘迫为早产的危险因素这一结论相一致。孕期阴道流血是早产的危险因素之一，妊娠24周前出血与自发性早产有关(RR=3.6，95%CI=1.9-6.8)[19]。 子宫出血也会增加胎膜早破的风险，在孕早期，早产胎膜的风险可增加2倍[20]，而在孕中期及孕晚期，其风险甚至增加了10倍[21]。这可能与蜕膜层的凝血酶活性增加胎膜基质金属蛋白酶活性，最终引起阴道出血和胎膜早破相关。胎膜早破是导致早产常见的原因之一，早产孕妇中约60%存在胎膜早破[19]。绒毛膜羊膜炎可触发炎症反应，促使羊水、胎膜、宫颈中白细胞介素-6、基质金属蛋白酶-8和肿瘤坏死因子-α等炎性因子释放增加，降低了胎膜和宫颈基质细胞的稳定性，促使宫颈软化，同时加强了蜕膜和胎膜磷酸酯酶活性使前列腺素E2大量增加，引起宫缩导致早产[22]。通过对胎盘病理学检查发现，与对照组比较，胎膜早破早产组产妇的胎盘发生绒毛膜羊膜炎、绒毛间质纤维化、合体结节增多以及胎盘梗死发生率均明显增高[23]，也进一步证实了早产发生的病理学机制。

早产是多种因素共同作用的结果，妊娠期规律产检，及时发现高危因素，这可能有助于临床医生更好地对孕妇进行正确的有针对性的干预。