腔内修复术在胸降主动脉穿透性粥样硬化性溃疡治疗中的临床应用

边 虹,修 磊 ,石冰清

主动脉穿透性粥样硬化性溃疡(PAU)是指主动脉内膜粥样硬化斑块破裂形成溃疡，溃疡穿透内弹力层，可在主动脉壁中层形成局限性血肿，但不形成假腔[1]。相关文献表明，PAU 破裂的风险明显高于其他主动脉夹层(Stanford B型)[2]。从我院的统计资料显示，发病率逐年上升。我院采用血管内覆膜支架植入术治疗PAU，效果良好，现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年8月-2020年1月我院腔内修复术治疗的主动脉穿透性粥样硬化性溃疡患者38例，其中男27例，女 11例；年龄25～78岁，平均(61.03±13.92) 岁；体重60～105 kg,平均(75.72+12.82)kg 。 入院前明确诊断高血压 27例，合并冠心病1例。38例患者均以胸痛为首发症状，其中9例以“心梗”收住心内科，排除后转入胸外科。所有患者均经主动脉重建CT(CTA)明确诊断为PAU。

1.2 腔内修复器械：先健科技有限公司(Ltd)生产的大动脉覆膜支架系统(直管型)。

1.3 手术方法：36例选择全身麻醉，2例选择局部麻醉(高龄患者，无法有效进行术中配合的患者推荐全麻)。肝素化(100 U/kg)后，行左侧肱动脉穿刺置入6 F动脉鞘(TERUMO)，选择一侧腹股沟切口显露股动脉穿刺置入6F动脉鞘(TERUMO)，经左肱动脉置入5 F黄金标记造影导管放置到升主动脉,作为左锁骨下动脉开口定位标记及造影用。经股动脉送入5 F猪尾导管行主动脉造影,明确溃疡穿孔位置；测量左锁骨下动脉开口近端主动脉直径，结合CTA检查，确定覆膜支架的直径(较测量值直径扩大10%～15%)。更换超硬导丝,沿导丝推送覆膜支架输送系统至近端锚定区，控制收缩压至100 mmHg,透视下释放覆膜支架，再次造影确定支架放置情况和明确是否存在内漏等并发症。溃疡血肿逆撕累及左锁骨下动脉者，则行双侧椎动脉造影判断左锁骨下动脉是否可封闭。去除造影导管，依次关闭切口。

2结果

2.1 临床早期结果：本组患者37例为择期手术，1例为急诊手术。38例患者均成功置入覆膜支架，共置入支架51枚，平均(1.31±0.48)个/例，其中23例植入1个支架，15例术中植入2个支架。2例双侧椎动脉造影后直接封闭左侧锁骨下动脉。所有患者术中第一破口均被成功封堵，无中转开放手术患者，手术成功率 100%。平均手术时间为(56.35± 25.12) min，平均住院日(9.13±3.95)d。1例患者术后第2天出现视物模糊，给予对症处理后缓解(考虑造影剂不良反应)。术中无动脉破裂、支架移位、无中转手术病例、无截瘫、无继发感染及肾功能不全等其他并发症发生,无围术期死亡病例发生。

2.2 随访结果：对患者均建立详细的随访方案，随访3个月～7年，共随访38例患者，术后1、3、6 及 12 个月与之后每年均行 CTA 复查，均未发生支架内漏、支架移位。1例术后3个月时出现逆行性夹层(Stanford A型)，但患者拒绝手术，要求保守治疗。其余患者无截瘫、无支架内漏、无脑梗死及脏器缺血等并发症。

3讨论

PAU是1934年Shennan首先提出的主动脉的疾病，经过Stanson等的进一步完善，明确其特征性病理特点为粥样斑块破裂形成溃疡，溃疡穿透弹力层并在动脉壁中层形成血肿。有文献报道，四分之一会形成囊状或梭型假性动脉瘤，8%会导致动脉破裂[3-4],风险明显高于其他主动脉夹层。PAU患者普遍年龄较大，大多合并高血压、全身动脉粥样硬化等疾病，如何选择治疗策略一直是临床医师的难题。通过药物严格控制血压和密切的临床随访一直是治疗的主要选择。随着腔内修复治疗技术(EVAR)的逐渐成熟，对于出现血流动力学不稳定，反复或持续出现胸痛的主动脉穿透性粥样硬化性溃疡患者，腔内修复治疗成为一种新的选择[5]。有文献[6-7]报道了中期随访 TEVAR治疗主动脉壁内血肿主动脉重塑的研究结果，证实腔内修复穿通性溃疡相当于修复了内膜破裂的损伤，隔绝了血肿与主动脉腔内的通道，重塑主动脉，提高PUA患者的生存率并降低并发症的发生。但PAU介入治疗指征，仍无定论，目前大多文献报道持续胸痛或复发疼痛，血流动力学不稳定，临界破裂(主动脉周围血肿及大量胸膜渗出)，直径>20 mm或深度>10 mm的溃疡，局部主动脉直径迅速扩张，溃疡加大、加深或伴有的璧间血肿进展等，需要积极干预治疗[4]。本组收住的38例 PAU入院后均先给予控制血压、止痛、降血脂治疗。手术指征的选择与北京安贞医院介入科黄连军教授的做法一致，对于复查CTA明确内膜破裂，或患胸痛不缓解、反复发作，血压控制不满意的患者，积极采用腔内修复治疗。38例患者中16例属于胸痛反复发作，临界破裂1例，璧间血肿增厚15例，6例为溃疡深度>10 mm。38例患者手术均取得成功，围术期无严重并发症发生，取得良好效果。需要注意的是：①部分小的溃疡穿孔数字减影血管造影容易遗漏或显影困难，因此支架的植入必须结合术前CTA检查，准确定位。②在PAU的腔内修复治疗中，血压控制是一个重要的环节。PAU患者往往合并主动脉壁间血肿，血管壁水肿,而且血管组织韧性度减低，支架释放过程中的径向膨胀与血管管壁的收缩运动相互作用，过高的血压容易诱发新的破口[7]，甚至可能逆撕为A型夹层可能。③支架完全覆盖内膜破裂的部位，并使锚定区位于正常血管壁位置。④部分PAU患者病情发展迅速，有可能发展为主动脉夹层，建议积极行腔内修复治疗[8]。