HBV感染免疫耐受期患者应个性化治疗

崔滋欣，李佳韵，魏佩瑶，陈云茹，李建州，叶 峰

西安交通大学第一附属医院 感染科，西安 710061

目前，总体上只有2种慢性乙型肝炎治疗策略，即免疫控制和病毒控制，且现有抗病毒药物均无法实现真正治愈。因此，对HBV感染免疫耐受期患者开展个性化治疗十分重要。

HBV感染免疫耐受期患者的病毒载量高，传染性强，抗病毒治疗与否的争议主要集中在药物疗效和何时停药2个方面。综合各大指南的推荐意见来看，年龄和家族史是免疫耐受期患者是否启动抗病毒治疗的关键。Hui等[1]评估了57例处于免疫耐受阶段的成年HBV感染者的肝病进展，所有患者均接受第1次肝活检，随访5年后行第2次肝活检。初次肝活检纤维化分期(Ishak评分)F0 33.3%、F1 66.7%；随访结束时，84%仍处于免疫耐受期(肝纤维化程度与初始相当)；血清ALT水平异常者肝病进展较免疫耐受期者严重。上述数据证实了部分观点，即大多数处于免疫耐受期的成年HBV携带者确实患有轻度肝病，但处于免疫耐受期患者肝病进展很小。因此，HBV免疫耐受期患者疾病进展的风险似乎可以忽略不计，对于这部分人群的抗HBV治疗并非迫切。但也有研究[2]表明，抗病毒治疗可能有助于降低免疫耐受期患者终末期肝病事件的发生，在10年的随访中，未行核苷类似物治疗的免疫耐受期患者的肝癌发生率为12.7%，而经治患者的肝癌发生率仅为6.1%。针对这一问题笔者建议对年轻的免疫耐受期患者随访观察；对年龄30～35岁的患者行肝纤维化评估，结合家族史，对肝纤维化程度>F1并有家族史的患者可考虑抗病毒治疗。

虽然大多数免疫耐受期患者都是年轻人，但也有小部分患者年龄>40岁。目前尚不清楚抗病毒治疗对无明显肝病活动的老年免疫耐受期患者是否有益。但由于老年人群往往合并其他疾病，更容易受到药物副作用以及药物相互作用的影响而发生药物不良反应。因此，应用药物需要多方面权衡考虑。此外，在HBV DNA水平持续高于2 000 000 IU/ml但ALT水平正常的患者中，高病毒载量与预期的高肝癌风险并不相关[3]，因此如果HBeAg阳性的高龄患者处于免疫耐受期，且其肝纤维化程度经肝活检或肝纤维化弹性成像证实是非常轻的，便没有必要立即抗病毒治疗。当然，这样的观点需要更多的多中心、大样本的临床试验来支持。

高病毒载量是病毒活跃复制的标志，与肝炎活动和高风险进展为肝硬化甚至肝癌相关。然而，现阶段部分研究表明这些患者对病毒复制的免疫耐受性似乎阻止了疾病的进展。目前，关于HBV感染免疫耐受期的免疫学研究结果仍有较多的争议，期待未来有更令人信服的证据来澄清这一有趣而重要的问题。此外，对免疫耐受患者自然病程的理解尚有待提高。只有准确界定免疫耐受期，才能为患者提供个性化的管理。

总的来讲，对于免疫耐受期患者的研究需要进一步深入，关于药物的适应证，更多的需要肝组织活检、家族史、年龄来综合考虑。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：崔滋欣负责文章撰写；李佳韵、魏佩瑶负责文献收集与分析；陈云茹、李建州负责拟定写作思路；叶峰负责指导文章写作与定稿。