BIS监测下静脉全身麻醉对肝硬化手术患者的影响

王彦利，师爱青，张咸虎

(焦作煤业集团有限责任公司中央医院麻醉科，河南 焦作 454000)

肝硬化患者机体免疫功能等各方面身体机能显著下降，因此在行手术治疗时对麻醉质量要求较高[1]。目前临床对外科手术中麻醉药物用量和麻醉深度的调控主要依靠靶控输注系统，通过计算机模拟麻醉药物在患者体内过程，寻找科学合理的用药方案，并通过控制对应的药物注射泵来调控血药浓度和维持效应部位浓度稳定[2-3]，通过靶控输注系统可达到控制麻醉深度、维持麻醉过程稳定、平稳患者血流动力学等目的，但由于不同麻醉药物药代动力学模型误差较为明显，且患者个体差异较大，使临床实践效果有待提高[4]。脑电双频指数(bispectral index，BIS)是一项基于脑电双频谱的分析技术，呈现的脑电图可反映全身麻醉时麻醉药对大脑的抑制程度，经研究[5-6]证明，其预估患者麻醉状态的灵敏度和特异度较高。本研究通过对肝硬化术中患者采用不同麻醉药物输注方式分组比较，旨在探索BIS靶控输注右美托咪定复合丙泊酚及瑞芬太尼对麻醉用药量、苏醒质量和苏醒时间的影响，为临床手术麻醉提供参考依据，报道如下。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 2组患者均接受术前常规检查及准备，包括血尿常规检查、心肺功能检查等，术前常规禁食、禁饮、备皮等。所有患者入手术室后，常规建立静脉通路，行有创动脉压监测，并严密监测患者心率、呼吸等生命体征。观察组连接BIS监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，BeneVision N15 OR型)与输注系统(BCP-100全程电脑监测TCI注射泵(广西威利方舟科技有限公司，TCI-vi型)反馈式控制，设定反馈值为50。对照组使用传统TCI靶控输注(思路高TCI-Ⅲ)。

1.2.2 麻醉药物 丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字H20040496，规格：50 mL:1 g)输注浓度1.5～2.5 mg·L-1、瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143315,规格:2 mg)输注浓度2.5～3.5 pg·L-1、右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20090248,规格：2 mL:200 μg)输注浓度0.3 μg·kg-1·h-1。

1.2.3 麻醉诱导及管理 2组患者均常规吸氧去氮，诱导前静脉推注安定类药物，诱导开始2组均靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼，持续静脉泵注右美托咪定，2组均设定丙泊酚血浆靶控输注浓度为1.5 mg·L-1。观察组术中采用BIS反馈CL-TCIS调节丙泊酚用量，在丙泊酚输注10 min后启动反馈机制，BIS≥50时持续靶控输注，BIS<50时停止丙泊酚靶控输注，当BIS≥50后恢复原剂量泵入；对照组采用传统TCI靶控输注方式调节，通过常规监测指标调整麻醉药物用量以维持患者循环稳定及麻醉深度。手术结束前30 min停用右美托咪定，手术结束前15 min停用全身麻醉药物，待患者自主呼吸恢复后静脉注射阿托品等药物拮抗肌松作用。

1.2.4 观察指标 ①基础指标：记录患者术后拔管时间、麻醉药物使用量(丙泊酚使用量)、苏醒时间、麻醉优良率(以患者术中无疼痛及无其他不适为麻醉优良，统计例数)。②镇静评分：于麻醉5 min后(T1)、手术前(T2)、手术结束(T3)时间点评估患者镇静效果，采用Ramsay[8]进行评分，量表主要从患者意识状态、情绪状态、对外应答等方面进行1～6分评分，得分越高表示镇静效果越好。③苏醒质量：于拔管10 min 后采用Steward苏醒评分表[9]评估患者苏醒质量，主要从患者意识反应、呼吸和肢体活动方面评估，得分越高表示苏醒质量越好。④记录2组患者麻醉相关不良反应发生情况，主要包括呼吸抑制、胃肠道反应(恶心、呕吐等)和头晕。

2 结果

2.1 2组患者术后基础指标比较 观察组拔管时间和苏醒时间短于对照组，麻醉药物使用量少于对照组，麻醉优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术后基础指标比较

2.2 2组患者术中不同时间点镇静评分比较 2组T2时间点Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05)，T1、T3时间点观察组Ramsay评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时间点Ramsay评分比较分)

2.3 2组患者拔管10 min后苏醒质量比较 拔管10 min后观察组意识反应、呼吸、肢体活动等方面评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者拔管10 min后苏醒质量比较分)

2.4 2组患者麻醉相关不良反应发生率比较 观察组麻醉相关不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者麻醉相关不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

研究[10-11]表明，麻醉深度的监测对患者整体手术感受及手术操作过程具有重要意义。目前对手术患者麻醉深度监测指标主要包括麻醉趋势指数[12]、脑状态指数[13]等，均能较为精确反映患者麻醉效果和状态。BIS系统不仅可准确分析显示患者脑电率频谱和功率谱，还增加了位相和谐波分析，使结果呈现有线成分和非线成分，并保留原始脑电信息，可提高对患者麻醉深度的敏感度和特异性[14]。有研究[15-17]证明，BIS与作用于机体大脑皮质的麻醉药物包括丙泊酚、七氟醚等，均存在显著相关性，可作为术中监测麻醉效果和深度的重要参考指标。因此BIS联合靶控输注系统可对患者术中维持麻醉药物剂量进行精确调控，减少麻醉药物用量，并不断根据患者术中状态进行输注调整，确保患者拥有良好麻醉效果的同时提升患者术后苏醒质量。

郑荃菁等[18]研究结果显示，对胆胰手术患者采用BIS指导的靶控输注麻醉药物，可缩短患者术后清醒时间，减少术后躁动和肌肉震颤的发生风险，并较常规麻醉药物输注更能稳定患者血流动力学波动，保护患者心血管系统。蔡世宏等[19]通过对结直肠癌手术患者采用BIS靶控输注麻醉药物，结果同样显示，该输注系统可缩短麻醉复苏时间，维持术中及术后患者血流动力学稳定，减少丙泊酚等麻醉药物使用量，并降低不良反应发生率。本研究通过对患者采用不同靶控输注麻醉药物分组比较，结果显示，观察组患者麻醉优良率高于对照组，术中麻醉镇静效果和术后苏醒质量优于对照组，麻醉药物使用量少于对照组，与上述研究具有一致性。原因在于，肝硬化患者自身体质较差，对麻醉药物使用更敏感，BIS系统通过监测患者脑电信号，并排除其他干扰脑电信息，应用非线相位锁定原理对患者原始脑电进行分析处理，更直观反馈患者麻醉深度，联合输注系统进行药物精确控制，保证麻醉质量并减少药物使用量。传统麻醉维持方式仅依靠麻醉师经验及其他评估指标，无法达到预期精确度，使手术过程中麻醉过深或过浅，过浅可使患者出现不适感，血压、心率等出现较大波动，手术应激反应较大，过深则使术后苏醒效果较差。BIS指导靶控输注，直接反映患者目前麻醉深度，通过设置反馈值，使患者达到预期麻醉效果，根据手术需求调整药物剂量，使药物使用更精确，并使患者术后苏醒更彻底[20-22]。另外，本研究结果还显示，通过BIS靶控输注，手术患者出现麻醉药物相关不良反应发生率得到较好的控制，表示该输注系统有助于增加麻醉的安全性，降低手术风险。本研究的局限在于样本量较少，且暂缺乏对患者术中疼痛或不适感受的有效记录，相关论点需加大样本量，增加研究评估项目进一步佐证，且临床实践中发现，BIS靶控输注也存在应用局限，从获取脑电原始数据到显示相应BIS值之间存在部分延迟，从而影响到输注系统对麻醉药物的调控，因此在临床应用过程中仍需麻醉医师对患者意识等进行判断，不能过分依赖输注系统。

综上所述，BIS监测下靶控输注右美托咪定复合丙泊酚及瑞芬太尼可减少肝硬化患者手术中麻醉药物用量，提升麻醉优良率和术中镇静效果，缩短术后苏醒时间，提高苏醒质量，并减少麻醉药物不良反应发生风险。