帕瑞昔布钠超前镇痛在胸腔镜下胸膜固定术中的应用

周尚尤，忽新刚，杨 波，赵军博

(1.郑州大学第三附属医院麻醉科；2.河南省人民医院呼吸与危重症医学科，郑州 450000)

恶性胸腔积液是晚期肺癌患者常见的并发症，这种类型的患者胸腔积液量往往比较大且增长迅速，导致肺不张及呼吸困难[1]。近年来，使用胸腔镜下喷洒滑石粉技术治疗化疗无效的恶性胸腔积液，疗效较好且持久，但多数患者在接受此类治疗后，会出现强烈的疼痛感，容易带来患者心理和情绪上的应激反应，影响患者恢复[2]，因此给这些患者实施镇痛措施十分必要。超前镇痛也称为预先镇痛，即指在伤害性的刺激发生之前给予镇痛措施，从而降低外周血和中枢的痛觉阈值，减少局部炎症反应，达到减轻疼痛的效果[3]。帕瑞昔布钠属于新型非甾体抗炎药(NSAID)，可选择性降低中枢和外周的环氧化酶-2(COX-2)表达，从而减少前列腺素的生成，产生抗炎镇痛作用[4-5]。但目前将帕瑞昔布钠超前镇痛用于内科胸腔镜胸膜固定术的研究较少，故本研究选取行内科胸腔镜喷洒滑石粉技术治疗恶性胸腔积液的患者作为研究对象，探讨采用帕瑞昔布钠实施超前镇痛对患者术后疼痛的影响，报道如下。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 手术方法 2组患者入内镜操作间后均取健侧卧位。术前采用超声定位，选择腋后线第6～8肋间为穿刺点。术前胸腔穿刺诊断性抽液，常规消毒、铺巾，用质量分数2%盐酸利多卡因5 mL(遂成药业股份有限公司，国药准字H41023668，规格：5 mL:0.1 g)逐层浸润麻醉胸壁直至有落空感。利用手术刀沿穿刺点于肋间横向做1 cm切口，逐层钝性分离胸壁直至胸腔。置入Trocar后，将内科胸腔镜插入胸腔。先充分引流胸腔积液，再用50 mL注射器通过胸腔镜活检孔喷洒利多卡因0.1～0.2 g，然后将温盐水50 mL+医用滑石粉5 g均匀喷洒于脏壁层胸膜。术毕如患者无明显不适，夹管6 h后行胸腔闭式引流。术后第2～3天复查胸片观察肺复张情况。

1.2.2 镇痛方法 对照组分别于切皮前30 min及缝皮时各静脉注射5 mL生理盐水；观察组分别于切皮前30 min及缝皮时各静脉注射帕瑞昔布钠(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20183458，规格：每支20 mg)40 mg，采用生理盐水稀释成5 mL。

1.2.3 观察指标及评价方法 采用视觉模拟评分法[3](VAS)，于术前及术后2、6、12、24 h对2组患者进行疼痛评估并记录。VAS 评分标准:0分为无痛，10分为最痛，<3分为镇痛良好，>5分镇痛效果差。记录2组患者皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反应的发生情况。分别于切皮前(T0)、术毕即刻(T1)、术后2 h(T2)、术后12 h(T3)及术后24 h(T4)采集患者空腹状态下静脉血3 mL，分离血清后，将上清液置于EP管内，存放于-80 ℃冰箱。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定患者血清中肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-12(IL-12)及白细胞介素-6(IL-6)等炎症因子的水平。其中，TNF-α试剂盒购自上海森雄科技实业有限公司，批号：SXR063，检测范围为15.625～1 000.000 μg·L-1；IL-12和IL-6试剂盒购买自依科赛生物制品有限公司，批号分别为21I161和21I136，检测范围分别为7.8～500.0 μg·L-1和4.69～300.00 μg·L-1。

2 结果

2.1 2组患者术后疼痛评分比较 与对照组比较，观察组患者术后不同时段(2、6、12、24 h)的VAS评分降低，差异有统计学意义(F组间=15.768;P<0.001;F时段=11.594,P=0.012;F交互=10.713,P=0.014)。见表1。

表1 2组患者术后疼痛评分比较分)

2.2 2组患者术后不良反应发生率比较 2组患者术后恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后不良反应发生率比较[n=24,n(%)]

2.3 2组患者血清炎症因子比较 在T0时，2组患者血浆中IL-6、IL-12、TNF-α的差异无统计学意义(P>0.05)；与T0时比较，在T1、T2、T3、T4时，2组患者血浆中IL-6、IL-12、TNF-α水平均升高；与对照组比较，T1、T2、T3、T4时观察组患者血浆中IL-6、TNF-α水平低于对照组，IL-12水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者血清炎症因子比较

3 讨论

内科胸腔镜下喷洒滑石粉治疗恶性胸腔积液，患者有效率可达95.8%[2],其原理在于滑石粉喷洒后，对胸膜产生较为强烈而严重的物理刺激，同时局部产生明显的炎症反应，导致多种炎症介质及细胞因子的释放，因此术后局部往往伴有剧烈的疼痛。既往多采用术前肌内注射哌替啶的镇痛方式，而术后镇痛往往被忽略，仅在疼痛剧烈时给予非甾体类镇痛药或阿片类镇痛药物，但这些药物在发挥镇痛作用的同时，存在较多的不良反应[6]。近些年诸多研究[7-8]报道称采用帕瑞昔布钠进行手术的超前镇痛，临床上取得了良好的效果。

超前镇痛是基于疼痛的“中枢敏感化”现象而提出来的疼痛干预方法[9-11]。超前镇痛是指在发生伤害性刺激之前即给予适量的镇痛药物，通过阻滞整个伤害性刺激过程的疼痛信号传递，以及减少有害刺激传入导致的外周和中枢敏感化，从而阻止外周损伤冲动向中枢传递，并对神经的可塑性变化产生抑制，从而减轻或消除术后疼痛，达到镇痛的目的[12]。传统非甾体类镇痛药通过抑制COX而起镇痛作用，但是选择性不高[13]。在镇痛的同时非特异性抑制COX-1，可造成血小板减少、胃肠道不适等不良反应[14]。帕瑞昔布钠是新型的NSAID，其可通过特异性抑制COX-2阻断花生四烯酸合成前列腺素[15]，而且可以透过血脑屏障从而抑制中枢神经系统生成COX-2，从而发挥中枢和外周的双重镇痛作用，因此具有较好的镇痛效果。

在本研究中，观察组患者分别于切皮前30 min及缝皮时分别静脉注射40 mg帕瑞昔布钠，结果显示，在术后VAS评分方面，观察组患者明显低于对照组患者，提示帕瑞昔布钠超前镇痛可以有效减轻患者的术后疼痛。在术后各个时间点血浆炎症细胞因子水平方面，首先，在T1、T2、T3、T4时，2组患者血浆炎症因子(IL-6、IL-12、TNF-α)水平均较术前T0升高；另外，在T1、T2、T3、T4时，观察组IL-6、TNF-α水平低于对照组，IL-12水平高于对照组，此结果提示帕瑞昔布钠可降低患者术后促炎因子IL-6、TNF-α的水平，提高抗炎因子IL-12的分泌，可部分解释观察组患者术后镇痛效果良好的原因，与有关研究[16]结果相一致。在安全性方面，观察组和对照组患者均未出现呼吸抑制等呼吸系统的并发症，而在恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率差异无统计学意义，提示帕瑞昔布钠用于超前镇痛较安全。

帕瑞昔布钠超前镇痛应用于内科胸腔镜下胸膜固定术，可明显降低术后患者体内的炎症因子水平，有助于改善此类手术患者术后的镇痛质量，且未增加不良反应的发生率。