人工流产术后即时实施长效可逆避孕措施的应用分析

程莉，胡兰青

(永康市妇幼保健院，永康 321300)

随着经济和社会发展，女性人工流产发生率呈逐年上升趋势，女性的生殖健康问题受到社会的广泛关注[1]。每年我国人工流产人数高达900万，约占世界总数的20%，并以200～400万/年的速度增长[2]。临床上，人工流产手术的并发症难以杜绝，会对女性的生育能力造成伤害，对女性身心健康带来不利影响[3]。长效可逆避孕(LARC)方法包括宫内节育器(IUD)、皮下埋置剂等，是近年来国际上较为推荐的避孕方法，其优点包括：避孕效果好，停用后即可妊娠，不受使用者人为因素影响，一次放置长期使用，成本低、效益高，能有效降低意外妊娠及人工流产率。LARC不但适用于育龄期女性长期避孕，也满足40岁以上女性避孕需求和非避孕获益[4]。本研究回顾性分析人工流产术后即时实施LARC(使用IUD)患者的临床资料，探讨LARC实施的影响因素及其应用效果分析。

资料与方法

一、研究对象

选择2020年1月—6月期间我院门诊收治的自愿要求行人工流产术终止妊娠的健康女性1 100例为研究对象。纳入标准：(1)B超提示宫内妊娠活胎，妊娠时间<10周；(2)术后有避孕需求，近2年无生育要求且无IUD使用禁忌症者。排除标准：(1)存在手术禁忌证；(2)因合并其他疾病终止妊娠；(3)内生殖道畸形或有生殖系统肿块、不能放置IUD者；(4)因胚胎停育终止妊娠者；(5)药物流产；(6)可疑或确诊剖宫产瘢痕妊娠或宫角、宫颈、子宫峡部妊娠者。

高危人流指满足以下任一条件者：(1)年龄≤19岁或≥50岁；(2)半年内有过终止妊娠，或1年内有2次以上人工流产史，或总计3次以上人工流产史；(3)剖宫产术后半年内及顺产3个月内或哺乳期妊娠；(4)子宫位置高度倾屈或宫颈暴露困难者；(5)既往妊娠有胎盘粘连及大出血者；(6)带器妊娠。

将研究对象按照术后是否实施LARC分为实施LARC组(人工流产术后即时实施LARC，260例)和未实施LARC组(840例)，分析两组患者的一般资料及LARC实施的影响因素。

二、研究方法

拟行人工流产术的所有研究对象术前即实施流产后关爱(PAC)服务，包括信息采集(由专业医生询问服务对象信息，具体包括一般人口学特征，既往生育、人工流产情况，术前1年内的妊娠情况、高危人流情况等)，一对一咨询服务(有针对性地提供人工流产、避孕知识的指导)，健康宣教(告知术前、中、后的注意事项，指导术后避孕方法)，实施避孕措施(术前同意LARC避孕者可术后即时放置IUD，选择短效口服避孕药或避孕套者即时免费发放)，术后随访(实施LARC组术后3、6、12个月随访，未实施LARC组术后6个月随访)等。

同意术后即时实施LARC者，术前签署人工流产和放置IUD手术知情同意书。实施LARC组在人工流产术后(评估手术顺利，术后可放置IUD)即时实施LARC，本研究应用免费提供的吉妮致美含铜IUD(天津和杰公司，铜表面积330 mm2，含吲哚美辛28 mg，每天释放100 μg)；未实施LARC组术后免费发放短效口服避孕药或避孕套避孕。参照之前文献方法[5]操作，人工流产术后宫颈已扩张，使用一次性专用放置器将线结植入子宫底肌层。实施LARC组进行术后3、6、12个月随访，未实施LARC组进行6个月随访，随访内容为再次意外妊娠的发生。

三、统计学分析

应用统计软件SPSS 25.0进行数据分析。计数资料用百分率(%)表示，比较采用χ2检验；不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)M(P25，P75)表示，组间比较采用非参数秩和检验；采用二元Logistic回归模型对影响LARC使用情况的影响因素进行多因素分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、一般人口学资料

共纳入1 100例自愿要求终止妊娠的女性，年龄16～48岁，未实施LARC组年龄中位数28岁，实施LARC组年龄中位数31岁；孕次1～12次，未实施LARC组孕次中位数3次，实施LARC组孕次中位数5次；产次0～5次，未实施LARC组产次中位数1次，实施LARC组产次中位数2次；既往人工流产次数0～8次，未实施LARC组流产次数中位数1次，实施LARC组流产次数中位数2次；产式：未生育者175例(8例术后实施LARC)，顺产者620例(151例术后实施LARC)，剖宫产者305例(101例术后实施LARC)；自身文化程度：初中及以下580例(124例术后实施LARC)，高中或中专286例(63例术后实施LARC)，大专及以上234例(73例术后实施LARC)；近1年内有妊娠史247例(105例术后实施LARC)，其中有流产史(人工流产或药物流产)的177例，顺产的49例，剖宫产的17例，引产和宫外孕4例；属于高危人流277例(97例术后实施LARC)，其中3次以上人工流产史164例，年龄≤19岁的47例，半年内有过终止妊娠的43例，带器妊娠的18例，其余5例。

二、纳入对象人口学特征的单因素分析

1.连续型变量的差异分析：连续型变量均为非正态分布，采用非参数秩和检验，年龄、孕次、产次、流产次数、体质量指数(BMI)在是否实施LARC上均存在显著性差异(P<0.05)，年龄较大、之前孕次、产次、流产次数较多以及BMI较高的女性实施LARC的比率显著升高(表1)。

表1 年龄、孕次、产次、流产次数等人口学特征在两组患者中的比较[M(P25，P75)]

2.不同分类变量的差异分析：采用卡方检验发现，不同产式、自身文化程度、近1年妊娠史、高危人流史在是否实施LARC上存在显著性差异(P<0.05)。其中剖宫产、顺产的实施LARC率显著高于未生育的；自身文化程度越高，实施LARC率越高；近1年有妊娠史的女性LARC实施率显著高于无妊娠史的；高危人流的LARC实施率显著高于非高危人流的女性。避孕方式、籍贯、伴侣文化、工作、吸烟喝酒在两组实施LARC率中差异并不显著(P>0.05)(表2)。

表2 产式、避孕方式、籍贯、自身文化等人口学特征在两组患者中的比较[n(%)]

三、多因素二元Logistic回归分析

1.多因素回归分析：以是否实施LARC为因变量，将上述单因素分析中有统计学意义的显著因素(P<0.05)纳入多因素二元Logistic回归分析，其中流产次数>3次为高危人流，因流产次数与高危人流存在共性关系，选择高危人流纳入多因素分析。结果显示，孕次、产次、产式、自身文化、近1年妊娠史、高危人流是人工流产术后即时实施LARC的独立影响因素(P<0.05)。孕次和产次多、有剖宫产史、文化程度高、近1年内有妊娠史的女性术后即时实施LARC的比率显著增加。年龄和BMI则不能显著影响术后即时实施LARC(P>0.05)(表3)。

表3 人工流产术后即时实施LARC影响因素的多因素二元回归分析

2.影响因素森林图：根据上述表格分析，绘制人工流产术后即时实施LARC措施的影响因素森林图，详见图1。

图1 人工流产术后即时实施LARC措施的影响因素森林图

四、两组术后随访和避孕方式续用情况

1.实施LARC组：对实施LARC组(260例)进行3次随访(术后第3、6、12个月)发现，随访率分别为91.5%(238/260)、88.1%(229/260)、76.2%(198/260)。术后3个月内有4例脱落，自述来月经时自行脱落，可能存在术后子宫收缩欠佳，置入肌层较浅而脱落；3个月随访时发现2例出现对铜过敏现象(术前病历采集中无金属过敏史)，置器后有皮肤瘙痒、皮疹等过敏症状需要药物治疗，建议取出IUD；7例3个月后因经期超过10 d或痛经症状不能接受，要求取出IUD改行其他避孕方式。12个月随访时LARC的续用率为66.5%，在置器女性中无1例带器妊娠。详见表4。

表4 术后实施LARC措施的260例女性随访情况

2.未实施LARC组：未实施LARC组(840例)按照是否生育分为未育组(157例)和已育组(683例)，进行1次随访(术后第6个月)，未育组和已育组的随访率分别为78.3%(123/157)、81.1%(554/683)。术后6个月内未育组15例(12.2%，15/123)、已育组21例(3.8%，21/554)发生再次意外妊娠行人工流产，行卡方检验提示术后6个月未育组再次意外妊娠发生率显著高于已育组(χ2=14.121，P<0.05)。

讨 论

我国计划生育服务机构推荐已婚女性(特别是已生育的女性)采用LARC措施避孕。LARC是高效、经济、安全、可逆的避孕方法，也是我国使用最广泛和政府力推的长效避孕措施[6]。LARC方法不需要每个月管理，且停用后可以很快恢复生育能力。为保证避孕效果，在流产后避孕服务中特别强调LARC的实施[7]。本研究中多因素二元Logistic回归分析结果显示，孕次、产次、产式、自身文化程度、近1年内妊娠史、高危人流是人工流产术后即时实施LARC的独立影响因素。孕次(OR=1.170)、产次(OR=2.153)能显著影响人工流产术后即时实施LARC，孕次、产次的增加表示接受医生避孕宣教的次数也相应增加，对人工流产危害和长效避孕措施益处的学习加强；且产次增加后对生育的要求可能下降，女性会主动寻求避孕措施，易于接受宣教中提供的LARC。Gyllenberg等[8]研究提示，美国免费提供的LARC服务中，有意外妊娠和分娩史的女性选择LARC的几率增加。我国计划生育服务机构向已育女性倾斜，推荐有生育史的女性使用IUD等LARC措施，而未生育的女性较少使用IUD，因此随着产次的增加接受LARC措施的几率也增加[9]。剖宫产亦能显著影响LARC的实施率(OR=2.390)。有研究报道对于有剖宫产史的已生育女性，多次人工流产史是剖宫产瘢痕妊娠及复发性剖宫产瘢痕妊娠的间接危险因素[10]。了解了剖宫产瘢痕妊娠的危害及风险后，有剖宫产史的女性在人工流产术后更倾向于选择LARC，这与徐硕等[11]的研究结论一致。自身文化程度是影响术后实施LARC的影响因素之一，大专及以上文化(OR=2.562)、高中或中专文化(OR=1.602)LARC实施率显著高于初中文化。朱昌会[12]及叶秀涛等[13]研究显示，文化水平高中以下的女性实施LARC比率低于高中以上的女性。Gayatri[14]研究结果表明，与受教育程度低的女性相比，受过高等教育的女性对LARC方法的采用率更高。这可能与文化程度高的女性对避孕知识了解多、避孕意识增强，更易于接受术后即时实施LARC有关。近1年有妊娠史(OR=2.720)、高危人流(OR=1.681)能显著影响术后LARC的实施率。近1年内有妊娠史的女性因妊娠间隔短，生育意愿不强，在人工流产术后易于接受医生提供的LARC的建议。高危人流女性担心再次意外妊娠对生殖健康造成影响，侥幸心理会降低，且术后即时实施LARC，人工流产和避孕一起完成，减少再次手术的繁琐及费用，易于接受。林佩萱等[15]和蔡惠芬等[16]调查显示，高危人流女性中LARC使用率高于低危人流的女性。人工流产后即时实施LARC，可以减少高危人流、避免重复流产、保护女性生育力。

术后随访实施LARC组12个月，LARC的续用率达66.5%，与周颖等[17]报道的数据相近。本研究中除取出IUD者外无1例带器妊娠。未实施LARC组术后6个月时随访发现未育组女性更易发生再次意外妊娠。6个月内再次行人工流产为高危人流，对子宫内膜及女性生殖健康损伤危害性更大。这可能因为未育女性对避孕知识了解有所欠缺，在第1次接受人工流产手术后，存在侥幸心理未采取高效长效的避孕措施[18]。并且，LARC同样适用于未育青少年，“全球共识声明”中明确为青少年提供LARC是安全的，并会使青少年在使用中受益[19]。对于性生活不规律、避孕依从性较差的未育青少年应加强LARC的宣教，推荐人工流产术后即时实施LARC措施。

综上所述，人工流产术后即时实施LARC受到孕次、产次、产式、自身文化程度、近1年内妊娠史、是否高危人流的影响。虽然LARC措施也存在不足(可能因症取出)，但在所有避孕方法中，LARC具有无需管理、续用率高、有效性高且取出后生育力恢复快等优势。因此，应加强避孕节育措施的宣教，告知LARC的避孕原理及适用人群，提高LARC的实施率；对于未育青少年应在做好隐私保护的原则下，推荐人工流产术后即时落实LARC，避免再次意外妊娠。