肺结核误诊为支原体肺炎六例报告

熊 鑫，刘 领，周荣荣，薛 兵

肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,严重影响人们健康，还可造成患者生存质量下降,是我国重点防治疾病之一。我国结核分枝杆菌感染率为44.5%[1]，2007年结核病死亡病例约为176万例[2]。肺炎支原体是我国成人社区获得性肺炎(community acquired pneumonia， CAP)的重要病原体，其感染比例甚至已经超过肺炎链球菌,且仍有继续升高趋势[3]。这两种高发病率的疾病临床表现及影像学特征有诸多相似之处，极易相互误诊[4]。目前临床关于支原体肺炎误诊为肺结核的报道较多，而肺结核误诊为支原体肺炎的相关报道尚少。本研究收集2016年3月—2020年2月我院呼吸内科收治的诊断为支原体肺炎患者资料时，发现其中6例出院时确诊为肺结核，现总结分析6例误诊病例的临床特点及误诊原因、防范措施如下，以提高临床医师对此两种疾病的认识，减少误诊误治。

1 临床资料

1.1一般资料 6例中男2例，女4例；年龄24～67岁；病程2 d～2个月。体质量指数(BMI)19.27～25.07 kg/m2；均无吸烟史。病变位于右肺下叶3例，左肺下叶1例，双肺弥漫病变1例，右肺多发病变1例；基础疾病：消化性溃疡、支气管哮喘、反流性食管炎、2型糖尿病、肝功能异常、高血压病及冠心病各1例；存在过敏史1例；住院时间5～17 d。

1.2症状和体征 6例中存在发热4例(37.7～39.0 ℃)，其中咳黄白色黏痰2例，伴畏寒、咳嗽、痰中带血1例，干咳、咽痛1例；干咳、气短1例；咳嗽、咳痰伴头痛、头晕、胸闷1例。听诊湿啰音3例，干鸣音1例;未闻及杂音2例。

1.3医技检查 ①实验室检查：查血白细胞升高1例(10.8×109/L)，正常4例，下降1例(3.3×109/L)；中性粒细胞计数升高1例(7.1×109/L)，正常4例，下降1例(1.4×109/L)；血红蛋白升高1例(171 g/L),正常4例，下降1例(106 g/L)；降钙素原均正常；红细胞沉降率6例均升高[(22～84)mm/h]；C反应蛋白(CRP)升高3例[(5.0～26.2)mg/L]，正常3例。咽拭子肺炎支原体核酸检测6例均阴性。肿瘤标志物癌胚抗原、鳞状上皮细胞癌抗原、糖类抗原125均正常；糖类抗原199升高1例(57.9 U/ml)，正常5例。6例结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验均阳性，其中4例弱阳性、2例阳性。6例血腺苷脱氨酶均正常；血白蛋白下降2例(33.7～37.8 g/L)，正常4例。γ-干扰素释放试验(IGRAs)阳性3例，阴性3例。动脉血气分析存在血氧分压下降2例(66～68 mmHg)，正常4例；血二氧化碳分压升高1例(50 mmHg)，正常5例。痰涂片抗酸染色阳性3例，阴性2例，无痰1例。②胸部CT检查：病变位于右肺下叶3例，左肺下叶1例，双肺弥漫病变1例，右肺多发病变1例；表现为小斑片渗出和小叶中心结节影3例(合并实变1例)，实变合并磨玻璃影2例(合并小叶中心结节及支气管气相各1例)，实变、呈“树芽征”和小叶间隔增厚1例。3例住院期间曾复查胸部CT，病变无吸收。③其他检查：行气管镜检查3例，镜下见碳沫沉积及支气管开口狭窄各1例；肺泡灌洗液抗酸染色均阳性。

1.4误诊情况 6例入院后均误诊为支原体肺炎。2例咳嗽、咳痰1个月曾就诊我院呼吸科门诊2次，其中1例考虑反流性食管炎导致咳嗽，治疗效果不佳;1例考虑变应性咳嗽，对症治疗效果不佳，2例复诊时均完善胸部CT检查，诊断为支原体肺炎收入院。1例干咳、咽痛2个月反复就诊社区医院，考虑咽炎，因症状持续不缓解，就诊我院呼吸科门诊,因刺激性咳嗽伴发热，考虑支原体肺炎收入院。1例咳嗽、咳痰2个月，就诊社区医院，考虑支气管炎，予相应治疗效果不佳，遂就诊我院呼吸科门诊,因症状控制不佳，并出现发热，考虑为支原体肺炎收入院。1例因发热、咳嗽和咳痰4 d就诊我院发热门诊，诊断为支原体肺炎收入院。1例发热、咳嗽、痰中带血2 d就诊我院发热门诊，考虑为支原体肺炎收入院。本组误诊时间9 d～2个月。

1.5确诊及治疗 ①3例经气管镜下肺泡灌洗液抗酸染色阳性确诊。2例痰涂片抗酸染色多次阴性，给予莫西沙星0.4 g每日1次治疗，其中1例因复查胸部CT无吸收，PPD试验阳性，IGRAs阳性而行气管镜检查；另1例因咳嗽症状突出，PPD试验弱阳性而行气管镜检查。1例干咳、无痰，入院后给予阿奇霉素0.5 g每日1次治疗，症状无缓解，胸部CT检查病灶无吸收，PPD试验弱阳性，IGRAs阳性而行气管镜检查。②3例因痰涂片抗酸染色阳性确诊。1例入院时无痰，PPD试验阳性，IGRAs阳性，给予莫西沙星0.4 g每日1次治疗，体温正常，复查胸部CT病灶无吸收，且患者出现咳痰症状，留取痰液行抗酸染色阳性确诊；2例PPD试验弱阳性，IGRAs阴性，给予莫西沙星0.4 g每日1次治疗，体温均正常，但症状缓解不明显，多次(3～4次)留取痰液行抗酸染色阳性确诊。

1.6治疗及转归 6例均转至结核病专科医院后确诊并给予抗结核治疗。电话随访6个月，4例已完全治愈，停药；2例尚在治疗中，胸部CT检查提示病灶已明显吸收。

2 讨论

2.1疾病概述 结核分枝杆菌属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属[5-7]。人类肺结核的致病菌多为人形结核分枝杆菌，因抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故又称抗酸杆菌[8-9]。肺结核分为原发性肺结核、血型播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、肺外结核以及菌阴肺结核[10-11]。成人最常见的是继发性肺结核，本组误诊病例均为继发性肺结核。

2.2临床表现与诊断 肺结核最常见症状为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，同时伴有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状。体征则多寡不一，主要取决于病变性质和范围。浸润性肺结核影像表现呈多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段，早期表现为渗出性病变，随病情逐步进展，可出现干酪样坏死、液化、空洞表现。肺结核以病原学(包括分子生物学及细菌学)和病理学检查为确诊依据，结合流行病史、临床表现和胸部影像、相关医技检查结果进行综合诊断。痰涂片抗酸染色操作简单、快捷，可重复性强，但不能区分造成抗酸染色阳性的是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌，因此一般作为基础检查。结核分枝杆菌培养法结果更为可靠，但费时较长，一般需要2～6周，可能错过临床最佳治疗时机。PPD试验临床应用广泛，对儿童、青少年结核病的诊断更有意义，但并不能区分是卡介苗接种反应、现症感染还是既往感染。IGRAs对肺结核的诊断具有良好的敏感性和特异性，已成为临床诊断肺结核的首选方法[12-14]。虽然其在技术原理上避免了卡介苗接种和非结核分枝杆菌感染对其检测结果的影响，但是仍不能完全排除假阴性的可能。

2.3误诊原因分析 ①支原体肺炎好发于青壮年，本组误诊病例相对年轻，仅2例大于60岁。同时支原体肺炎和肺结核临床进程可快可慢，本组误诊病例中慢性病程、亚急性病程及急性病程各2例，临床医师不易分辨。②肺结核好发于上叶尖后段及下叶背段，而本组误诊病例或多叶累及或为下叶多发病变，非结核好发部位，不易首先想到肺结核的诊断。③肺结核及支原体肺炎临床症状均不典型。肺结核临床表现多样，可仅表现为咳嗽、咳痰、发热等呼吸系统疾病所共有症状，且肺部体征少，极易与支原体肺炎混淆，而综合医院年轻医师接诊支原体肺炎病例多于肺结核，因此更容易首先想到支原体肺炎诊断。本组1例慢性咳嗽，曾有陪护支原体肺炎患儿经历，误导了临床医师诊断。④莫西沙星除可以治疗支原体肺炎外，还是二线抗结核药物，本组4例发热使用莫西沙星后体温降至正常，因此也导致了临床医生笃定支原体肺炎的错误诊断。⑤支原体肺炎和肺结核影像学表现复杂多样,且缺乏特异性，同时又存在相似性。肺炎支原体肺部感染常见小气道受累，表现为小叶中心结节与分枝状线状影，类似发芽的树枝，称为“树芽征”[15-16]。但“树芽征”并非支原体肺炎所特有，当肺结核存在支气管内播散引起细支气管炎时也可出现“树芽征”[17]。此外，两种疾病均可累及多个肺叶，表现为多形态病灶同时存在。部分肺结核表现为小斑片实变影、磨玻璃影、“树芽征”、小叶中心结节影同时存在，且病灶在非结核好发部位，与支原体肺炎鉴别困难。⑥放射科医师对患者病史了解较少,因思维局限,通常只报告炎症，部分临床医生未养成独自阅片的习惯和能力，过分依赖影像报告导致了误诊。⑦支原体肺炎和肺结核患者血白细胞可基本正常或轻度升高，CRP及红细胞沉降率等指标也均会有所升高，但提示意义不强。我国结核发病率及隐性感染率较高，PPD试验阳性较常见，导致阳性结果不能引起足够重视。IGRAs特异性更高，但存在假阴性可能，本组误诊病例中3例IGRAs假阴性，也是早期误诊的主要原因，尤其是在结核病高负担地区、免疫功能正常人群及无可靠依据诊断结核病时，IGRAs假阴性结果容易引起结核病的漏诊[18]。⑧患者及其家属对自己的健康关注度不够，自我保健意识匮乏。本组2例误诊时间较长，因反复就诊效果不佳，已接受自己慢性咳嗽的状态，若非症状进一步加重，则可能长期延误治疗。

2.4防范误诊措施 临床医师应加强学习，确立正确临床思维，丰富自己的临床经验，开阔眼界，充分认识支原体肺炎和肺结核的临床特征。首诊医师应详细询问病史，包括肺部症状及肺外症状，不放过疾病的任何蛛丝马迹。肺结核与支原体肺炎均有其好发部位，但并不绝对，继发性肺结核患者急性起病相对少见，而支原体肺炎患者急性起病者较多[19]。因此，临床上对表现为慢性病程的支原体肺炎患者应高度警惕肺结核可能。对咳嗽、咳痰入院常规行痰涂片抗酸染色患者及可疑患者应反复多次留取痰液行该检查，以提高阳性率。对治疗效果不佳的慢性咳嗽、咳痰患者应及时完善胸部CT检查。对支原体相关检查阴性或治疗效果不佳的支原体肺炎患者，必须结合临床症状、实验室检查及影像学检查结果综合分析，并与肺结核鉴别，如不能排除肺结核，可选用红霉素和阿奇霉素等进行诊断性治疗，避免使用莫西沙星等药物，以免掩盖症状而造成漏诊。因IGRAs可出现假阴性结果，可依据胸部CT协助筛查，以有效提高结核病的检出率[20]。遇到临床表现为发热、咳嗽、咳痰或胸痛的首诊肺炎者，即使治疗后体温正常，症状好转，也应复查胸部影像学，对病灶吸收不理想及不能除外结核的无痰干咳者应及时行气管镜检查，完善肺泡灌洗脱落细胞学、刷片或肺穿刺活组织病理检查等，以提高气管支气管结核、肺结核的确诊率,减少误漏诊[21]。

总之，肺结核与支原体肺炎存在较多相似之处，临床工作中应注意鉴别，当遇到胸部CT多种表现同时存在及抗肺炎支原体治疗效果不佳的支原体肺炎时，应考虑到肺结核可能，对痰涂片抗酸染色多次阴性或干咳无痰者，可行气管镜检查，以减少或避免误诊误治，改善患者预后。