关于完善重大疾病医疗保险与医疗救助机制的思考

董巍

摘要：新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情发生以来，国家印发《关于做好新型冠状病毒感染的疫情医疗保障的通知》等一系列配套文件，从服务管理、待遇政策、药品供应保障、医保算、经办等方面采取非常措施，积极应对疫情防控期间各种问题，保障患者不因费用问题影响就医，但同时也呈现出疫情防控的短板弱项。2020年2月14日，习近平总书记指出要健全重大疾病医疗保险和救助制度，完善应急医疗救助机制。重大疾病是指医治花费巨大，且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭正常工作和生活的疾病。我国新冠肺炎确诊患者治疗期间人均医疗费用约2.15万元，而重症患者的人均医疗费用超过15万元，少数危重症患者治疗费用达到几十万元，甚至超过百万元，属于重大疾病救治范围，同时又属于公共卫生突发事件，常规性重大疾病医疗保险与医疗救助制度已无法满足新冠肺炎患者救治需求。

关键词：完善;重大疾病医疗保险;医疗救助机制;思考

引言

我国医疗保障法律制度经过多年的改革和完善，覆盖人口快速增加，筹资水平大幅度提高，保障范围逐步扩大，对保障改善民生、调节收入分配、促进社会和谐、助力脱贫攻坚发挥了积极作用，但仍存在一些不足，尤其是面对重大疫情风险时，如果没有系统、有效的法律制度安排，可能会出现重大危机。新冠疫情显露了我国医疗保障法律制度的一些短板，从而倒逼医疗保障法律体系的建构。良法是善治的前提，医疗保障是建立在用人单位、参保人、政府多方分担责任基础上并遵循权利义务相结合原则的主要社会保障法律制度，以法定制、依法实施是基本规则，故法制建设是前提条件。因此，有必要从总体国家安全观的高度进一步认识医疗保障法律制度在国家治理中的基础性作用，只有建立完善的医疗保障法律制度，才能保持经济持续健康发展和社会大局稳定。

1重大疾病保险的相关定义

首先，需要解释重大疾病的含义。重大疾病是指医治时间较长、花费金额巨大，较长时间内 严重影响患者及其家庭正常生活和工作的疾病，2007 年对重大疾病进行了初次定义。 其次，重大疾病保险是一种由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑 溢血等为风险发生时，当被保人达到保险条款所约定的重大疾病状态后，由保险公司根据保险合 同约定支付保险金的商业保险行为。商业重疾险保护范围内的重大疾病具体内容在保险合同中有 详细的释义，一般是一些较为严重的、医疗费用相对较高的疾病。因该险种保障程度高、需求量 大，在我国较为流行，所覆盖的病种呈现增多的趋势。

2存在的主要问题及潜在风险

2.1常态化重大疾病应急医疗保障制度缺失

为应对新冠肺炎疫情，我国采取了一系列措施，如特殊报销政策、及时调整目录等，突破了目前“常规性”医疗保险制度，是揆时度势的临时性安排[2]。但临时性应急制度存在两个主要问题：一是存在一定的滞后性。从国家医疗保障局的文件指导要求到根据自身实际情况制定各省市的具体政策，需要时间过程，使得部分早期患者无法得到充分治疗。二是容易产生操作风险。疫情防控期间，救治任务十分紧急且工作高度专业化，医疗保险部门需要很高的应急能力。因此，在实际运行过程中容易产生风险，政策效果的发挥受到影响。

2.2欠缺应急医疗保障法律制度

目前，我国应急医疗保障法律制度仍不完善。虽然我国在总结经验的基础上颁布了《社会救助暂行办法》《突发公共卫生事件应急条例》等十余部法律法规，对应急医疗保障作出了原则性、授权性的规范，如《社会救助暂行办法》第32条规定：“国家建立疾病应急救助制度，对需要急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者给予救助。”但这些规定不能有效应对此次新冠疫情。为此，我国迅速出台了一系列临时性的保障政策，包括医疗费用财政兜底、拓宽医保目录等特殊报销政策以及调整医疗机构的支付政策等。实践证明，这些临时性的保障措施确实收到了较好的效果，但还存在一定的风险：一方面，政策的落实需要各方面的协调，也需要一定的时间，任何环节都可能影响政策的实施效果;另一方面，临时性政策在实际执行过程中可能产生各种风险，引发医保基金安全问题，如关于医疗保障费用与财政责任的关系等问题。

3完善重大疾病医疗保险及医疗救助机制的思路

3.1提高預防意识

因病支出型贫困地发生从日常生活方面是可以预防和杜绝的。首先，预防既能防止家庭成员产生疾病，也能防止小病变成大病，更能防止疾病扩散危害公众健康。另外，对疾病的有效预防还可以减少家庭的医疗需求，从而缓解了医疗压力，在一定程度上减轻政府的财政负担。因此，针对因病支出型贫困的社会救助，应该更加注重事前预防。其次，应该加强公众对疾病的认知，促使他们养成常规体检的习惯。疾病离我们并不遥远，政府应该加深群众对大病的了解，特别是要提高群众对死亡率高发疾病的预防，强化定期进行健康体检的意识，及早发现一些不易察觉的早期疾病，以便能够及时干预，从而降低患病的风险，把因病支出型贫困的发生扼杀在摇篮里。

3.2进一步优化医疗保障公共管理服务问题

应该着手于医疗保障，并以其为基础加强公共服务的信息化建设，从而推进其标准化的发展。要提高医疗经办能力，针对医保服务普遍存在的问题，要从四个方面做好创新发展，及时解决问题。当前，经济社会的发展尤为迅速，人们对医保的认识普遍得到提高。而国家所要做的就是通过相关政策的引进来进一步地提高医保水平。在后疫情的环境下，要加强社会力量的结合和利用，以医保公共服务着手，推进医保机构治理法治化发展，实现医保治理“三共”发展，打造共建共享共治的医保治理格局。对商业保险机构的业务进行规范，加强与社会组织的合作能力，并通过激励机制对其进行约束和管理。不仅如此，还要借助专业机构和高端智库的帮助，充分地利用它们的决策能力和技术能力。总结疫情防控期间的公共服务方面的经验教训做好交流与沟通。

结束语

新冠肺炎疫情的发生及应对是对我国公共卫生及医疗保障体系的一次重大考验，在党中央的统一领导下，各级政府和机构反应迅速，及时采取应对措施，全国人民众志成城，齐心协力，疫情防控取得重大胜利，为健全公共卫生与医疗保障应急体系积累了宝贵经验。同时，从建设健康中国的战略高度出发，我国医疗保险及医疗救助制度还有待逐步完善，仍需进一步改革提升，不断适应保障人民群众健康需求，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

参考文献

[1]梅亦.新冠肺炎疫情防控大考下健全重大疾病医疗保险和救助制度的探索[J].中国医疗保险，2020（06）：15.

[2]朱铭来，赵轶群，谢锦怡.特殊疫情应急医疗及人身伤害保障机制建设和制度完善[J].保险理论与实践，2020（02）：1-12.

[3]晁建红.浅议完善我国大病医疗保险的对策[J].环渤海经济瞭望，2020（02）：158.

[4]韩东.山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险运行模式研究[D].山东大学，2013.

[5]宋虹汛.十四种重大疾病医疗保险住院费用分析与测算[D].华中科技大学，2013.

内蒙古自治区赤峰市阿鲁科尔沁旗医疗保障局