儿童烧伤预防和现场救治专家共识

中华医学会儿科学分会灾害儿科学学组

中国人民解放军儿科学专业委员会

烧伤是指由热液、火焰、高温物体、蒸汽、电、化学物质等引起的皮肤或其他组织损害，是儿童意外伤害的第二大常见原因［1］，其发生率不仅与儿童本身年龄、性别、环境、行为等因素有关，还与父母的社会经济地位和受教育程度等相关。烧伤是小儿致残的主要原因之一，住院率远高于其他创伤。烧伤类型与儿童的年龄和发育阶段有关，约90%儿童烧伤发生在家里，烧伤预后与能否得到正确现场施救有关［2］。中华医学会儿科学分会灾害儿科学学组制定了本共识，期望通过预防居家意外烧伤发生和标准化现场急救措施，最大程度减少我国儿童的烧伤损害。本共识参考了国内外现有的有关烧伤流行病学、现场抢救、复苏、处置、意外伤害预防的指南及研究结果（检索PubMed、MEDLINE、中国知网、万方、维普等数据库，检索时间截至2021年5月），并经过专家充分讨论而形成。此共识适用于现场施救医护人员、儿童父母及路人对儿童烧伤的院前初步处理。

本共识采用牛津循证医学中心（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine）评价证据，将证据质量分为“证据等级1、证据等级2、证据等级3、证据等级4和证据等级5”5个等级［3］，见表1。当明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利时，列为强推荐；当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时，列为弱推荐；临床长期常规应用显示实用而且有效，即使证据级别不高，也列为强推荐。

表1 牛津循证医学中心证据评价标准［3］

1 烧伤的预防

“预防重于治疗”，高收入国家已经通过监测、分析发生烧伤的危险因素，制定干预措施（教育、立法和防燃烧工程技术），使烧伤的发生率明显减少［4］。由于工程技术和立法改进需要更多的资源，教育对预防年幼儿童烧伤就显得非常重要。

1.1 普及儿童烧伤相关知识

推荐意见1：利用多种方式向大众普及预防儿童烧伤知识，提高防范意识，避免烧伤发生（强推荐，证据等级2）。

儿童烧伤常发生在有家长看护时，例如，热汤饭洒在身上或误用某些清洁产品等。儿童的认知发展晚于运动发展，使他们有接触危险的机会，但没有预判和躲避危险的能力。减少儿童烧伤发生很大程度上依赖于家长的防范意识和受教育程度［5］。利用多种方式，例如互联网、手机应用程序等推送导致儿童烧伤的危险因素，以及预防烧伤的知识，有助于提高家长防范儿童烧伤的意识。

1.2 提供安全生活环境

推荐意见2：在住宅配备火灾烟雾探测警报器、灭火器、灭火毯或自动喷水灭火系统以防止居家火焰烧伤（强推荐，证据等级3）。

家中发生火灾的常见隐患包括在床上吸烟、不适当使用电器及燃气等。安装烟雾探测器和警报器有助于儿童在失火时及时逃生，而自动喷水灭火系统、灭火器具可协助灭火，降低难以逃离火灾现场儿童被火焰烧伤的风险。随着烟雾探测器安装的增加，住宅起火与火灾死亡事件明显减少［6］。

推荐意见3：使儿童避免接触温度≥50℃的热液，以防止被热水烫伤（强推荐，证据等级3）。

热液烫伤是儿童大面积烧伤最主要原因［7］。60℃热水只需3 s 即可造成烫伤，但49℃热水10 min才导致严重损伤。美国通过教育与立法控制热水器水温为50℃以后，明显降低了儿童因自来水烫伤的发生率、并发症和病死率［8］。

推荐意见4：为儿童提供安全的居家活动环境（强推荐，证据等级3）。

幼儿大部分时间在家中活动，将日常生活中各种可能导致烧伤的危险器皿置于稳妥处，防止儿童接触和碰翻致伤［9］。儿童接触裸露的电线或电源插座发生电击伤率较高，正确安装电器，避免电线裸露并及时更换损坏的电线；避免电气设备靠近水边，安装防漏电开关有助于减少电击伤［10］。许多家用清洁剂的化学物质具有引起烧伤潜在危险［11］，要妥善保管，避免儿童接触、摄入和吸入。

2 现场急救

2.1 脱离危险环境和致伤因素

推荐意见5：（1）救援人员到达烧伤现场，迅速检查周围环境并转移儿童到安全场地（强推荐，证据等级1）。（2）检查儿童意识状态、呼吸和脉搏。如果无呼吸或者呼吸节律异常，或不能确定是否有脉搏，或脉搏＜60次/min，立即呼叫急救系统，并开始心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）（强推荐，证据等级1）。

急救的第一目标是保护生命，救援人员要迅速检查患儿位置及周围有无火焰烧伤、毒物沾染或触电风险。环境安全情况下，快速去除可见的致伤因素，进行气道、呼吸、循环、神经功能状态及暴露的初始快速评估。如果需要CPR，立即呼叫120急救系统，同时进行高质量CPR。如果可获得自动体外除颤器（automated external defibrillator，AED），则尽早行电除颤［12-13］。

推荐意见6：清除所有潜在的致伤因素，包括闷热的、烧焦的或沾染化学品的衣物及所有配饰（除非已粘在患儿身上）（强推荐，证据等级2）。

烧伤严重程度与致伤因素的强度与机体接触的时间相关［14］。烧伤急救的基本原则相同，但不同致伤热源的即时处理有各自的特点。被热液浸湿的衣物需尽快除去，必要时剪开衣服以防撕脱皮肤。

推荐意见7：（1）火焰烧伤时，立即令儿童倒地，着火一面朝上。用水浇灭火焰，或者用灭火毯、厚布单等压灭火焰（强推荐，证据等级2）。（2）有烟雾的现场，用防护面具或湿布捂口鼻匍匐在地板上逃离（强推荐，证据等级1）。

火焰向上燃烧，平躺可防止火焰波及头面部，减少吸入损伤。不推荐在地上滚动，以免将火苗波及到未受损区域。任何不易燃的透明液体都可用于灭火。灭火毯、厚布单等灭火后立即移开散热［15-16］，小心地将所有烧焦衣物从患儿身上移走，可保留已降温的融化并粘在伤口上的织物。吸入混有毒性气体、颗粒物和热的烟雾，可发生致死性损伤；地面烟雾少，能见度较好，湿布捂口鼻有助于过滤烟雾［16-17］。

推荐意见8：电烧伤现场，首先关闭电源或使用非导电材料，将受害者与电源隔离，确保救援人员和儿童的环境安全（强推荐，证据等级1）。

雷击、电器故障等可致电烧伤。救援人必须站在绝缘地面上，如果是高压电则不可靠近患儿，以防“电弧”损伤。切断电源后，小心设备可能残余巨大电力，可用干燥的木棍将患儿和触电设备分开。尽量少搬动患儿，在皮肤外观正常情况下，可能会有深层组织（肌肉、血管、神经等）的广泛损伤［17-18］。

推荐意见9：救助化学烧伤儿童，首先做好个人防护，迅速去除沾染化学品的所有衣物，刷除干性化学品，用大量清水彻底冲洗干净（至少20 min）（强推荐，证据等级3）。

化学烧伤的严重性取决于化学物品本身的特性、浓度、暴露时间和范围，以及皮肤的完整性等。穿好防护装备，避免救援患者时被污染。只有彻底清除化学品才能停止对组织的损害［19］。所以必须快速清除干性化学品，去除被沾染的衣物。使用大量清水（或自来水）冲洗烧伤部位，可冲走化学物质，同时也可带走反应产热，进而减轻烧伤［20-21］。彻底清除化学品可能需要冲洗30 min或更长时间［19］，因而推荐现场冲洗20 min 后尽早转送专业救治，途中仍需继续冲洗［17］。

2.2 评估伤情危重程度

推荐意见10：疑似上气道吸入性损伤导致呼吸困难者，尽早气管插管（弱推荐，证据等级4）。

在初步脱离致伤因素后，迅速进行二次病情评估。可疑存在吸入性损伤时建议尽早气管插管，因在气道解剖结构水肿变形前实施气管插管相对容易，而且随后的液体复苏将加重气道水肿。常见引起吸入损伤的高危因素包括：火焰烧伤、被困在充满烟雾的封闭空间、头颈部烧伤、鼻毛烧焦、声音嘶哑、呼吸困难、喘鸣、含碳（煤烟）痰、意识水平下降等［22］。

推荐意见11：（1）烧伤面积≥10%或有早期休克征象的儿童，尽早正规补液以防休克（强推荐，证据等级2）。（2）当静脉补液困难时，对于清醒而且没有明显胃肠道损伤的患儿，可经口或胃肠道途径补液（弱推荐，证据等级4）［23］。（3）早期液体复苏可采用Evans公式（强推荐，证据等级3）或者改良Parkland公式估算复苏液量（弱推荐，证据等级2）。（4）结合患儿反应和尿量调整输液速度，维持目标尿量［1～2 mL/（kg·h）或更多］（弱推荐，证据等级2）。

烧伤面积是用烧伤皮肤面积占全身体表面积（total body surface area，TBSA）的百分数（%）来表示，只计算Ⅱ度以上的烧伤，I度烧伤不计算在烧伤面积的范围内。大面积烧伤能否及时补液是病死率的独立预测因素［24］。小儿血容量少，对水、酸碱平衡及电解质的调节能力弱。烧伤面积＞10%，休克发生率为15.5%；烧伤面积＞30%，则高达45.5%［25］。降低烧伤死亡的关键是早期补液防止休克［26］。早期补液的公式是基于烧伤后液体丢失的规律，以及烧伤面积和体重等因素制定的。在临床应用时，需严密观察患儿的反应，及时进行调整。国内烧伤儿童通常按2 mL/（%TBSA·kg）计算第1个24 h晶体液和胶体液补液量，基础水分儿童按70～100 mL/kg、婴儿按100～150 mL/kg计算。第1个8 h输注估算总量的1/2，第2和第3个8 h各输注估算总量的1/4。遵循先盐后糖、先晶体后胶体的补液顺序。国外有些国家，例如美国，推荐烧伤休克早期运用改良Parkland公式估算平衡盐溶液复苏用量，在烧伤后第1个24 h，除了正常液体维持量，每1%TBSA补给等渗乳酸钠林格溶液4 mL/kg，第 1 个 8 h 输注估算总量的 1/2，第 2 和第 3 个8 h各输注估算总量的1/4。结合患儿反应和尿量调整输液速度，维持目标尿量 ［1～2 mL/（kg·h）或更多］［25］。在某些情况下特别是合并吸入性损伤时，Parkland公式可能会低估充分复苏所需的液量，所以推荐级别下降为弱推荐［27-28］。考虑到院前急救时间短，晶体液使用和获得更方便，因而推荐改良Parkland公式。液体复苏效果建议至少每小时进行评估和调整。尿量在一定程度上可反映肾脏血流情况，目前仍为院前液体复苏早期监测的最佳指标，但对于隐匿性休克、肾功能不全者，不能完全反映复苏效果，因而推荐级别下调［29］。

高张盐溶液复苏是应用高钠通过正常细胞脱水，产生内源性输液效应，在一定程度上还能够减轻补液所带来的容量负荷过重和组织水肿。但是此方法在儿童应用经验有限，而且烧伤面积越大，正常组织细胞越少，高钠和高渗血症带来的细胞过度脱水危险越大，因而暂未推荐。

推荐意见12：烧伤面积评估：（1）对于大面积比较规则的烧伤采用Lund-Browder图表法［30］（表2）（强推荐，证据等级2）。（2）对于散在不规则的烧伤，推荐使用手掌法（强推荐，证据等级2）。

表2 Lund-Browder图表法评估烧伤面积（%）［30］

烧伤深度和面积是评估烧伤患者损伤严重程度和预后的关键因素。研究发现，烧伤面积＜30%的患儿全部存活，≥30%的患儿有6%死亡［31］。Lund-Browder图表法考虑了儿童的生长发育对体表面积相对百分比的影响，相比较于其他方法更准确，因而强推荐。基于Lund-Browder图表法，当患儿手掌五指并拢时，自腕横纹至指端的面积相当于自身1%（0.7%～0.95%）TBSA，不包括手指在内的手掌面积约占0.5%的TBSA［32-33］。如果烧伤面积小或者不规则，手掌法评估可能更适用。

推荐意见13：根据临床表现和症状，采用三度四分法评估烧伤深度（表3）（强推荐，证据等级4）。

表3 基于临床表现和症状的烧伤深度分类［25］

不同烧伤深度有其特征性的临床表现和症状，三度四分法即基于临床表现和症状，结合皮肤受损的层次和严重程度将烧伤深度分为I度、Ⅱ度（浅Ⅱ度、深Ⅱ度）、Ⅲ度烧伤［25］。该方法一直在国内普遍应用，证明其适用性，而且非烧伤专科人员经培训容易掌握，虽然证据级别不高，仍为强推荐。也有提出使用四度五分法者，即增加Ⅳ度，主要烧伤深及筋膜、肌肉、骨骼等，但该分度并未被广为采纳。需要注意的是同一患者的烧伤深度不均一，烧伤面积也有动态变化。

推荐意见14：综合年龄、烧伤深度、面积、机制、解剖部位及并发症，将烧伤总体严重程度分为轻、中、重和特重度（表4）（强推荐，证据等级3）。

表4 烧伤严重程度评估标准［25］

烧伤时间、致伤原因及环境等都会影响烧伤总体严重程度，准确评估是救治决策的基础。轻度烧伤在门诊或急诊进行局部治疗即可，但中度至特重度烧伤涉及复杂的全身多系统支持治疗，甚至植皮手术等，需尽快转至有烧伤救治能力的医院接受治疗［34］。符合下列条件之一考虑住院治疗：（1）烧伤总面积大于10%或Ⅲ度烧伤面积大于0.5%。（2）特殊部位烧伤，如面部、颈部、呼吸道、会阴部、手足等。（3）化学烧伤或烧伤合并一氧化碳中毒。（4）电烧伤。（5）发热（＞38℃）及有并发症者［35］。

2.3 停止烧伤

推荐意见15：（1）在现场用自来水或洁净水冲泡冷疗（受伤局部）（强推荐，证据等级2）；对于不宜冲洗的创面使用常温水冷敷降温（弱推荐，证据等级4）。（2）冷疗时间30 min 或持续到冷疗停止后不再有明显疼痛为止（强推荐，证据等级2）。（3）烧伤3 h 内都应冷疗（强推荐，证据等级3）。

脱离致伤热源后，烧伤部位深层组织的温度仍会持续上升，自然冷却会使烧伤达到最严重程度［21］。自来水冷疗在水疱破裂情况下亦可使用［36］，不宜冲洗的创面可冷敷。冷疗有助于散去有害的余热，在动物或人体模型上都证明能减轻损伤［37］。伤后1 h 内冷疗效果明显，3 h 时内实施仍有效［38-39］。不推荐使用冰块或冰水冷却，因可加剧血管痉挛，导致组织缺血和疼痛，加深烧伤［38］。冷疗还能减少5 羟色胺的生成，降低暴露神经末梢的痛觉灵敏度，减少创面血流及肿胀程度，具有较好的镇痛效果［40］。烧伤患儿（烧伤面积＞10%）冷疗时注意保暖，低体温可导致患儿休克。至今没有足够证据支持最佳冷却用水的温度，故建议使用常温水。冷疗持续时间大多推荐为10～60 min［17，41］。 为 便 于 实 施 ， 推 荐 冷 疗 时 间 为30 min［17，25］。

2.4 烧伤创面处理

推荐意见16：（1）冷疗和清创后，用敷料覆盖所有的Ⅱ度和Ⅲ度烧伤伤口，勿自行在创面涂抹药物和生活用品（强推荐，证据等级2）。（2）不建议刺破浅或深Ⅱ度烧伤形成的水疱，在无菌操作前提下，可刺破张力性大水疱，但需保护疱皮以覆盖创面（强推荐，证据等级3）。

覆盖创面可保护伤口免受污染和继发感染；减轻暴露的神经末梢引起的疼痛；避免转运时再次损伤。除I度烧伤外，要用清洁衣物或布单、保鲜膜等包裹创面［17］，注意勿影响远端血供。Ⅱ度烧伤可能有水疱形成，水疱皮有机械屏障作用，尽量保持完整，留给专业医疗人员处理以免增加感染风险［42］。若自行给创面涂抹药物或生活用品，有可能妨碍专业人员对烧伤面积和深度的判断，甚至增加创面感染的风险。

3 转运患儿

推荐意见17：用最短时间完成现场急救，尽快乘救护车转运中度及中度以上烧伤患儿到有救治能力的医疗机构（弱推荐，证据等级4）。

中度及中度以上的烧伤患儿，需经验丰富的烧伤专业人员来优化烧伤管理中初始容量复苏、吸入性创伤的管理和局部烧伤伤口等治疗的方案［25］。因此，在现场初步稳定伤情后尽快转运患儿到烧伤治疗机构［43］。烧伤现场急救流程见图1。如15～20 min 内能到达医院，可权衡利弊立即转运［17］。转运前给予适当的镇静镇痛，转运途中继续对症处理，谨防患儿躁动导致静脉和气管内导管脱落等意外发生［25］。

图1 烧伤现场抢救流程图

4 小结

本共识对包括烧伤原因、烧伤的预防措施、常见烧伤的急救方法，以及对严重烧伤并发症的防治进行了总结，将目前最适宜院前救治的方法进行推荐，形成了17条推荐意见，见表5。该共识将随着证据及经验的积累适时更新。

表5 儿童烧伤预防和现场救治专家共识汇总

表5（续）

执笔：郭琳瑛（首都儿科研究所附属儿童医院重症医学科）、邱林（重庆医科大学附属儿童医院整形烧伤外科）、郑成中（中国人民解放军战略支援部队特色医学中心儿科）、史源（重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊疗中心）

编写专家委员会（排名不分先后）：

巴桑（西藏自治区藏医院）、陈瑜（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、程锐（南京医科大学附属儿童医院新生儿医学中心）、高喜容（湖南省儿童医院）、高英（宁夏医科大学总医院）、贡海蓉（复旦大学附属儿科医院）、王来栓（复旦大学附属儿科医院）、郭琳瑛（首都儿科研究所附属儿童医院）、郭特鎏（解放军西部战区空军医院）、何玺玉（中国人民解放军总医院第五医学中心）、张雪峰（中国人民解放军总医院第五医学中心）、洪少贤（福建省厦门市儿童医院）、胡肖伟（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心）、华子瑜（重庆医科大学附属儿童医院）、李华强（重庆医科大学附属儿童医院）、史源（重庆医科大学附属儿童医院）、邱林（重庆医科大学附属儿童医院）、黄波（遵义医科大学第三附属医院）、黄磊（山东省妇幼保健院）、冀湧（山西省儿童医院）、姜春明（哈尔滨医科大学附属第一医院）、蒋瑾瑾（海军军医大学附属长海医院）、兰莉（中国人民解放军空军军医大学唐都医院）、王宝西（中国人民解放军空军军医大学唐都医院）、李德渊（四川大学华西第二医院）、周晖（四川大学华西第二医院）、李玖军（中国医科大学附属盛京医院）、李蕾（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、张志泉（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、李奇玉（中国人民解放军北部战区总医院和平分院）、李秋平（解放军总医院第七医学中心）、尹晓娟（解放军总医院第七医学中心）、李伟中（汕头大学医学院第二附属医院）、刘春艳（西南医科大学附属医院）、刘光绫（解放军总医院第八医学中心）、刘利群（中南大学湘雅二医院）、刘秋玲（解放军总医院第三医学中心）、卢朝升（温州医科大学附属第一医院）、栾佐（中国人民解放军总医院第六医学中心）、屈素清（中国人民解放军总医院第六医学中心）、聂国明（中国人民解放军中部战区总医院）、潘新年（广西壮族自治区妇幼保健院）、任广立（中国人民解放军南部战区总医院）、孙新（空军军医大学附属西京医院）、张国成（空军军医大学附属西京医院）、唐成和（河南省新乡医学院第一附属医院）、王君霞（中国人民解放军西部战区总医院）、魏兵（中国人民解放军北部战区总医院）、吴本清（中国科学院大学深圳医院）、吴晖（江西省儿童医院）、武辉（吉林大学第一医院）、夏耀方（河北省儿童医院）、夏正坤（中国人民解放军东部战区总医院）、许波（解放军联勤保障部队第960 医院）、薛江（山东医科大学第二医院）、叶盛（浙江大学医学院附属儿童医院）、尹兆青（云南省德宏州人民医院）、于少飞（内蒙古自治区人民医院）、余自华（解放军联勤保障部队第900医院）、张平平（天津市第一中心医院）、郑成中（中国人民解放军战略支援部队特色医学中心）、周闯（中国人民解放军新疆军区总医院）、周浩泉（安徽省立医院）、邹丽萍（解放军总医院第一医学中心）。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。