新生儿重症监护病房医护人员对新生儿疼痛评估和镇痛管理的认知现状调查

江苏省新生儿科医疗质量控制中心

疼痛是机体受到损伤或潜在损伤时所引起的不愉快的情感体验，是一种复杂的生理、心理活动。疼痛既可以是局部表现，也可以是全身性疾病的一种反应［1］。在1980 年之前，大众普遍认为新生儿不会感到疼痛，然而越来越多的证据表明，新生儿不仅会感到疼痛，而且由于神经系统不成熟，他们对疼痛刺激会更为敏感，且新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）的患儿不可避免地会经历各种致痛性操作。未经管理的疼痛会对患儿造成许多不良影响，在经历致痛性操作时，患儿出现生理指标及行为改变，反复疼痛刺激会导致患儿痛觉敏感性改变，神经系统、免疫系统和内分泌系统遭受不同程度的损害［2-3］。随着对新生儿镇痛管理的日益重视，中国医师协会新生儿科医师分会和中国当代儿科杂志编辑委员会制定了《新生儿疼痛评估与镇痛管理专家共识 （2020 版）》［1］。为了解NICU 医护人员对此专家共识的熟知程度和日常临床工作中对新生儿疼痛的管理，本研究以问卷调查的形式，调查NICU医护人员对疼痛评估和镇痛管理的认知现状，报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象

将江苏省新生儿科医疗质量控制中心成员单位的NICU医护人员纳为研究对象。所有研究对象均自愿参与本调查。

1.2 调查问卷设计

根据《新生儿疼痛评估与镇痛管理专家共识（2020版）》［1］自行设计调查问卷。调查内容包括：个人基本情况（8个条目）、疼痛认知（13个条目，包括疼痛基本知识6项，疼痛评估2项，镇痛管理5项），以及关于开展镇痛管理培训个人意愿（1个条目），共22个条目。

邀请了9名新生儿科专家进行问卷的内容效度测定，测得内容效度指数为0.85。

1.3 资料收集

使用“问卷星”编辑调查问卷，并于2021年1月15 日发放问卷，1 月23 日完成收集。由调查组成员对所有回收的问卷按照统一标准进行阅评。

1.4 问卷评分

调查组成员对所有回收的问卷按照统一标准进行评分。对于疼痛基本知识、疼痛评估、镇痛管理相关问题中的单选题，答题正确得1分，错选或不选算答题错误得0 分；对于疼痛基本知识、疼痛评估、镇痛管理相关问题中的多选题，全选正确算答题正确，得1分，漏选或错选算答题错误得0分。疼痛基本知识、疼痛评估、镇痛管理3个方面的条目总分分别为6、2、5分。在统计不同组别这3个方面问题的答题正确率时，正确率计算方法为：（调查对象在该方面的得分÷该方面条目总分）×100%。

1.5 质量控制

采用统一问卷进行调查，调查前对调查组所有成员进行统一培训。建立健全的调查质量核查制度：调查组成员对收集的调查问卷及时进行审核，经双人认真核审无误后，将问卷信息采用双人录入法录入到数据库。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。定性资料用频数和百分率（%）描述，两组间比较采用卡方检验；定量资料用均数±标准差（）或中位数（四分位数间距）［P50（P25，P75）］表示，组间比较采用成组t检验或Wilcoxon 秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共收回医生调查问卷442 份，其中有效问卷383 份，有效率为86.7%；收回护士调查问卷598份，其中有效问卷574 份，有效率为96.0%。有效问卷共957份。957名医护人员中，567名（165名医生、402 名护士）接受过新生儿疼痛相关培训。调查对象的一般情况见表1。

表1 957名调查对象的一般情况

表1（续）

2.2 对新生儿疼痛基本知识的认知情况

医生与护士对新生儿疼痛基本知识回答的正确率分别为（38±17）%和（39±18）%。其中，在疼痛基本知识6项条目中，答对≥5题的医生为8名（2.1%），答对≥5 题的护士为16 名（2.8%）。医生与护士对新生儿疼痛基本知识各条目问题的回答正确率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 对疼痛评估和镇痛管理的认知情况

医生与护士对新生儿疼痛评估的答题正确率分别为0%（0%，50%）和50%（0%，50%）；对镇痛管理的答题正确率分别为（73±20）%和（68±20）%。在镇痛管理5项条目中，答对≥3题的医生为 329 名 （85.9%），答对≥3 题的护士为 468 名（81.5%）。其中，关于新生儿感知疼痛的评估依据和能否使用常用的新生儿疼痛评估量表这两项问题，护士的答题正确比例高于医生（P＜0.001），而对于气管插管时应用适当的镇痛或镇静药物可使操作变得容易，减少潜在的、有害的应激反应生理波动和疼痛，以及术后并发症期引起的慢性疼痛宜使用美沙酮镇痛这两项问题，医生的答题正确比例高于护士（P＜0.05）。见表2。

表2 NICU医护人员对新生儿疼痛问卷的答题正确情况 ［例（%）］

2.4 影响疼痛认知的相关因素分析

接受过疼痛相关培训的医护人员对新生儿疼痛基本知识和疼痛评估的答题正确率较未接受相关培训的医护人员显著增高（P＜0.001），而两组对镇痛管理的答题正确率差异无统计学意义（P=0.106），见表3。

表3 接受培训和未接受培训医护人员对疼痛认知答题正确率的比较 （%）

三级医院医护人员对新生儿疼痛基本知识和疼痛评估的答题正确率较二级医院医护人员显著增高（P＜0.05），而两组对新生儿镇痛管理的答题正确率差异无统计学意义（P=0.283），见表4。

表4 三甲医院和二甲医院医护人员对疼痛认知答题正确率的比较 （%）

2.5 关于开展镇痛管理培训个人意愿的现状

在所调查的957 名医护人员中，935 名（97.7%）认为开展镇痛管理培训很有必要，18 名（1.8%）认为是否开展镇痛管理培训无所谓，4 名（0.5%）则认为没有必要开展镇痛管理培训。

3 讨论

疼痛，作为“第五生命体征”，是人体一种复杂的感觉。新生儿由于其神经系统发育不成熟，对疼痛刺激尤为敏感。在经历致痛性操作时，患儿的生理指标和行为均会发生改变，反复疼痛刺激会导致患儿痛觉敏感性改变，神经系统、免疫系统和内分泌系统遭受不同程度的损害。遗憾的是，本次调查中NICU医生与护士对新生儿疼痛基本认知的正确率较低，其中医生与护士对新生儿疼痛基本知识的答题正确率的均值分别仅为38%和39%，对新生儿疼痛评估的答题正确率的中位值分别为0%和50%，这表明调查群体对新生儿疼痛的总体认知亟需提高，今后应当加强NICU医护人员关于新生儿疼痛方面的培训。

本研究对于问题“哪些操作会给新生儿带来疼痛”，医生、护士回答正确率均很低，分别为10.4%和9.6%，提示医护人员对致痛性操作相关的认知不足。有研究显示，足月儿和早产儿在住院期间平均经历的致痛性操作分别为56.5 次和100.0次［4］。早产儿，尤其是极低出生体重儿，他们的皮肤角质层薄，缺乏皮肤蛋白，因此皮肤的屏障功能差，皮肤损伤的风险高［5］。对于新生儿，NICU 内除了存在针刺这类极明显的致痛性操作，灯光、噪音等也是不可忽略的恶性刺激［6-7］。因此，在临床工作中，我们应尽可能规避不必要的致痛性操作。

新生儿不同程度的疼痛判定对于镇痛管理也至关重要，疼痛分级管理也是《新生儿疼痛评估与镇痛管理专家共识（2020版）》［1］中的亮点，遗憾的是，本研究显示大多数NICU医护人员无法正确判定新生儿疼痛的程度，尤其是无法判定中-重度疼痛。参与本次调查的NICU医护人员中，仅有5 名（1.3%）医生和14 名（2.4%）护士可以正确判定中-重度疼痛。《新生儿疼痛评估与镇痛管理专家共识（2020版）》［1］指出，正确判定新生儿不同程度的疼痛，应用阶梯式新生儿镇痛管理，可以减轻或防止疼痛对身体和心理造成的不利影响，加快康复进程。

本研究中仅有9.7%的医生回答能使用常用的新生儿疼痛评估量表，而护士这个比例为36.4%；对于新生儿感知疼痛的评估依据，19.3%的医生和38.9%的护士回答正确。这提示NICU 的医生在疼痛评估方面略显不足。这可能与临床工作经历和体验密切相关。护士24 h 工作在患儿床旁，绝大多数的实际操作由其完成，加上新生儿疼痛评估工作常由护士承担，故新生儿科护士在新生儿疼痛评估方面的认知要优于医生。新生儿疼痛评估量表的应用不能教条，众所周知，新生儿处于被动状态，动作少，面部表情不明显，心率和呼吸频率变异性低［8］，故评估方法推荐生理和行为等多项指标的综合评估。特别是早产儿，其心率及血氧饱和度监测变异性易被忽略，而这些往往是导致患儿颅内出血的前兆征象，应引起重视。Mangat 等［9］的研究提示，临床工作中也不能过分依赖疼痛评估量表，忽视患儿的自身疼痛体验。

国内外研究显示，疼痛教育有助于提高医护人员对疼痛的认识，优化临床镇痛管理［10-12］。参与本次调查的医护人员接受过镇痛管理相关培训的比例为59.2%（567/957）。接受过疼痛相关培训的医护人员对新生儿疼痛基本知识和疼痛评估的答题正确率较未接受相关培训的医护人员显著增高，提示接受疼痛相关知识的培训有利于提高医护人员对疼痛的总体认知能力。本次参与调查的NICU医护人员中，935 名（97.7%）认为开展镇痛管理培训很有必要。因此，镇痛管理相关培训亟待开展，可主要侧重对专家共识的解读、床旁实际操作、疼痛评估量表的推广和镇痛的分级管理。

综上，本研究显示，NICU 医护人员对新生儿疼痛的认识不足，《新生儿疼痛评估与镇痛管理专家共识（2020版）》［1］的推广程度有待提高，应加强疼痛知识相关专业培训的开展，规范疼痛评估和镇痛管理，避免疼痛治疗不当或不足对新生儿造成的危害。

执笔：蔡鹏鹏（南京医科大学附属儿童医院新生儿医疗中心）

参与调查机构（排名不分先后）：

江苏省新生儿科医疗质量控制中心：南京医科大学附属儿童医院新生儿医疗中心（蔡鹏鹏、郭艳、吴越、程锐）；苏州大学附属儿童医院新生儿科（孙斌）；淮安市妇幼保健院新生儿科（潘兆军）；江苏省妇幼保健院新生儿科（崔曙东）；徐州市儿童医院新生儿科（李振光）；淮安市第一人民医院儿科（田兆方）；无锡市妇幼保健院新生儿科（姜善雨）；宿迁市人民医院新生儿科（朱苏月）；泰兴市人民医院新生儿科（薛梅）；南京医科大学第二附属医院新生儿科（邬薇）；东南大学附属中大医院新生儿科（乔立兴）；无锡市儿童医院新生儿科（李征瀛）；盐城市妇幼保健院新生儿科（蔡志勇）；徐州市妇幼保健院新生儿科（刘松林）；连云港市妇幼保健院新生儿科（高艳）；南通大学附属医院新生儿科（李海英）；常州市妇幼保健院新生儿科（王淮燕）；扬州市妇幼保健院新生儿科（吴新萍）；南通市妇幼保健院新生儿科（张小华）；江苏大学附属医院新生儿科（卢红艳）；连云港市第一人民医院新生儿科（殷其改）；苏州市立医院新生儿科（杨祖铭）；徐州医科大学附属医院新生儿科（徐艳）；南京市妇幼保健院新生儿科（陈小慧）；扬州大学附属苏北人民医院新生儿科（舒桂华）；常州市儿童医院新生儿科（屠文娟）

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