不同浓度罗哌卡因腰方肌阻滞对腹腔镜肾囊肿术后镇痛效果的比较

刘 瑾，陈 勇，杨寅奇，秦 莹 （中山市人民医院手术麻醉一科，广东中山 528400）

腹腔镜肾囊肿去顶手术创伤小，术后恢复快，是临床上治疗肾囊肿、肾盂旁囊肿及多囊肾等的重要手段。该术术中及术后多采用阿片类药物进行镇静镇痛，虽然能起到良好的镇痛效果，但患者术后苏醒延迟、呼吸抑制及恶心、呕吐等不良事件的发生率较高[1]。近年来，腰方肌阻滞麻醉作为术后多模式镇痛方法之一，在剖宫产手术、胃切除及剖腹手术等腹部手术中具有广泛的应用且镇痛效果满意[2]。罗哌卡因是左旋体的新型酰胺类局部麻醉药物，具有起效迅速，作用时间长、麻醉效果好的特点[3]。为了解超声引导下腰方肌阻滞不同质量浓度罗哌卡因对腹腔镜肾囊肿去顶手术术后的镇痛效果及安全性，本文进行了观察，结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

按以下纳排标准收集病例，纳入标准：无罗哌卡因等麻醉药物过敏史，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级/Ⅱ级；排除标准：凝血功能异常，有手术或麻醉禁忌证，穿刺点感染，心、肺、肝、肾功能不全，长期使用镇静剂者。2020 年1-12 月我院收治的90 例腹腔镜肾囊肿去顶手术患者纳入本研究，并随机分为A、B、C组，每组30例。A组中，男16例，女14例；年龄35～57岁，平均（42.2±6.3）岁；身体质量指数（24.06±1.52）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级10例。B组男15例，女15例；年龄35～57岁，平均年龄（43.0±6.5）岁；身体质量指数（23.98±1.60）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级18 例，Ⅱ级12 例。C 组男14 例，女16例；年龄35～58 岁，平均（42.3±6.3）岁；身体质量指数（24.11±1.48）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级17 例，Ⅱ级13例。3 组的性别、年龄、身体质量指数、ASA 分级等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 方法

所有患者均采用腹腔镜肾囊肿去顶手术治疗。术前常规禁食8 h，禁饮6 h，进入手术室后建立静脉通道，输注乳酸钠林格溶液，均采用气管内插管全麻，诱导药物为咪达唑仑（0.05 mg/kg）、舒芬太尼（4 μg/kg）、丙泊酚（1.5 mg/kg）、顺苯磺酸阿曲库铵（0.2 mg/kg），术中给予七氟醚、丙泊酚静-吸复合麻醉进行维持（BIS：35～51），根据手术时间及患者心率、血压等指征间断性推注舒芬太尼维持血流动力学稳定。术后采用超声引导下的腰方肌阻滞麻醉法进行镇痛，采用平面内进针技术，在L3 或L4 棘突旁4～5 cm 处垂直进针，至腰方肌的深面与腰大肌之间的筋膜间隙内，调整针尖位置注入生理盐水2 mL，确认扩散理想后，注射盐酸罗哌卡因30 mL（A、B、C 组的质量浓度分别为2.5、3.75、5.0 g/L）。术后若患者VAS 评分大于4 分，则给予氟比洛芬酯镇痛。

术后镇痛效果采用视觉模拟评分法（VAS）进行评价，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，分值范围为0～10分，评分越高表示疼痛程度越严重。比较3 组患者静息状态下术后2、4、8、12、24、48、72 h 的术后镇痛效果，记录并比较3 组患者术后氟比洛芬酯的用量以及恶心、呕吐、寒战等不良反应的发生情况。

1.3 统计学处理

2 结果

3 组患者术后2～48 h VAS 评分均呈逐渐上升的趋势，然后下降。术后2、4、8 h，3 组患者的VAS 评分差异无统计学意义（P>0.05），术后12、24、48、72 h，B、C组患者的VAS评分均小于A组（P<0.05或0.01），B、C 组患者的VAS 评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 3组患者术后镇痛评分的比较 (，n=30，分)

表1 3组患者术后镇痛评分的比较 (，n=30，分)

与A组比较：aP<0.05,bP<0.01

B、C 组患者术后氟比洛芬酯用量少于A 组（P<0.01），B、C 组患者的术后氟比洛芬酯用量差异无统计学意义（P>0.05）；3 组术后恶心、呕吐、寒战等情况差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 3组患者术后氟比洛芬酯用量及不良反应发生情况的比较（n=30）

3 讨论

促进术后康复的麻醉管理是加速康复外科的重要组成部分，中国医师协会麻醉学医师分会在《促进术后康复的麻醉管理专家共识》中明确提出：充分缓解术后疼痛以减少手术应激反应，促进术后康复，是实施加速康复外科的先决条件，多模式镇痛是加速康复外科中术后疼痛管理重要的镇痛理念之一[4]。目前，临床上以区域神经阻滞麻醉与全身麻醉药物的联合应用已成为促进术后康复麻醉的共识。曹桂林等[5]在开胸手术患者的术后镇痛中应用联合区域神经阻滞麻醉，取得了良好的术后镇痛效果，且减少了阿片类药物的用量，间接减少了术后不良反应。可见区域神经阻滞麻醉在临床手术患者的术后康复中发挥了重要的作用。

超声引导下腰方肌阻滞是一种新型的躯干神经阻滞技术，其镇痛机制主要有二，其一是局部麻醉药沿着胸腰筋膜和胸内筋膜扩散到胸段椎旁间隙，从而达到类似椎旁神经阻滞的效果；其二是局麻药物经腰方肌阻滞注射后，通过阻断交感神经网络中机械感受器和痛觉感受器等受体而产生镇痛作用[6-7]。本文结果中，B、C 组患者在术后12、24、48、72 h 的VAS 评分均明显小于A组患者（P<0.05或0.01），术后氟比洛芬酯用量少于A组患者（P<0.01），但B、C组的组间差异无统计学意义（P>0.05)，提示给予3.75、5.0 g/L 罗哌卡因对肾囊肿去顶手术术后的镇痛效果相当，且均优于2.5 g/L 的罗哌卡因。原因可能是肾囊肿去顶手术的穿刺孔位于腋中线及腋后线髂棘上方，选择将罗哌卡因注射在腰方肌深面，更有利于麻醉药物向后方椎旁间隙的扩散，起到更好的镇痛效果；而随着罗哌卡因质量浓度的增加，用药清除半衰期变长，镇痛时间更长久，但可能会出现封顶效果，因此3.75、0.5 g/L 罗哌卡因的术后镇痛效果差异不大。3 组患者术后恶心、呕吐、寒战等不良反应的发生情况差异无统计学意义（P>0.05)，提示本文所用的3 种质量浓度的罗哌卡因均较安全，不会因质量浓度的增加而增大不良反应的发生风险，与刘明等[8]的报道结果基本一致。

综上所述，超声引导下腰方肌阻滞麻醉中应用3.75、5.0 g/L 的罗哌卡因对腹腔镜肾囊肿去顶手术的术后镇痛效果令人满意，可减少术后阿片类药物的用量，且不增加不良反应的发生概率，值得在临床上推广和应用。