快速康复外科理念在自发性气胸患者围手术期护理中的应用

陈灿扬，李永琴，梁 义* (.中山市人民医院急诊科；.中山市中医院外三科，广东中山 58400)

快速康复外科（FTS）是指在术前、术中及术后应用各种已证实的有效方法，其可以减少手术应激及并发症，减轻患者痛苦，降低术后并发症的发生率及病死率，加速患者术后的康复[1]。近年来，国内学者逐渐接受FTS理念并将其应用于临床实践中，但是现有的文献计量学分析表明该理念的运用主要集中在结直肠外科和胃肠外科，而心胸外科、妇产科、儿科等领域尚未广泛开展[2]。为此，本研究探讨将快速康复外科理念应用于气胸患者围术期护理的应用效果。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选取2017年7月-2018年3月两家医院心胸外科住院的自发性气胸患者52例，纳入标准：(1)患者均符合自发性气胸诊断标准；(2)反复发作2 次以上，均行常规电视胸腔镜术（VATS）。排除标准：(1)合并张力性气胸、血胸；(2)创伤性气胸或特发性气胸；(3)患者为妊娠期或者哺乳期。随机分为对照组与实验组。对照组27 例，其中男25 例，女2 例，年龄14～28 岁；实验组25 例，男24 例，女1 例，年龄15～27 岁。两组年龄、性别、身高、体质量等一般资料的差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 护理方法

对照组采用常规围手术期护理方法：常规健康教育及注意事项指导，术前8～12 h 禁食，6 h 禁饮；术中维持患者体温，液体预热后再输入患者体内并控制输液量，密切关注患者生命指征变化；术后进行常规护理和加强疼痛管理，并给予抗感染治疗，密切关注切口情况、定时换敷药等。

表1 两组患者的一般资料比较 ()

表1 两组患者的一般资料比较 ()

两组比较均P>0.05

实验组患者在围手术期增加快速康复外科理念指导，措施如下：(1)成立小组。邀请院内外快速康复外科护理领域的专家和学者前来本科室进行授课宣教和过程的讲解，确保小组成员能够对快速康复外科理念和步骤熟悉和掌握，并开展模拟演练。在实际护理工作中，不断发现在具体实施过程中的问题，再通过头脑风暴式的讨论进行不断完善和更新，最终确定本研究的方案。(2)围术期护理：术前在对患者及家属给予健康教育时增加介绍FTS康复知识，讲解各阶段促进康复的措施，术前禁食6 h，禁饮2 h。术后尽早活动，当患者清醒后且精神状态较佳时，鼓励进行适当的床上运动，比如缓慢活动四肢、咳嗽训练、深呼吸训练等锻炼方式，术后第1 天在专职护士帮助下床边站立并进行少许活动，术后第2 天在护工的搀扶下在病房内缓慢行走，以后逐日增加活动范围。术后患者回病房即予雾化吸入，鼓励患者做咳嗽和练习吹气球，以促进排痰及肺复张。术后24 h即拔除患者导尿管以减少患者疼痛以及感染概率。早期恢复进食，患者清醒4 h 无明显恶心、呕吐、腹胀者可予温开水20 mL 以缓解患者口干、口渴的情况，如无胃肠道不适，术后24 h予半流质饮食，之后逐渐过渡到普食。

1.3 观察指标

(1)术后拔除胸腔引流管时间：按当咳嗽时水泵瓶内无气泡溢出时可拔出胸腔引流管为标准记录时间；(2)采用Prince-Henry 评分法评估术后疼痛：咳嗽时无疼痛为0分，仅咳嗽时有疼痛为1分，安静时无疼痛但深呼吸时有疼痛为2 分，静息状态时有疼痛但较轻微可忍受为3 分，静息状态时有剧烈疼痛并难以忍受为4 分；(3)术后住院时间：即患者手术完成后到出院的时间间隔天数；(4)术后并发症：包括肺不张、肺部感染和切口感染；(5)满意度调查：采用本院自制表，满分100 分，其中90 分以上为满意，80～90 分为一般，80 分以下为不满意，该量表经预试验结果显示重测信度系数为0.977，内部一致性Cronbach’s α 值为0.653，适合本研究。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 20.0 软件进行统计处理，计数资料采用校正卡方检验，计量资料比较采用t检验，有序分类资料采用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后效果比较

实验组术后疼痛评分、术后住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

表2 两组患者术后效果比较 ()

表2 两组患者术后效果比较 ()

与对照组比较：aP<0.01

2.2 并发症情况

实验组术后并发症的总发生率低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较 例(%)

2.3 满意度

实验组患者的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表4。

表4 两组患者术后满意度比较

3 讨论

自发性气胸是胸外科常见病及多发病，常见于青少年。其病因主要由于脏层胸膜下微小泡或肺大泡的破裂或肺泡组织先天发育不全所导致。随着临床影像学技术和手术方法的不断更新和发展，电视胸腔镜已被认为是治疗复发性自发性气胸的首选方法[3]。因此，针对自发性气胸患者围手术期开展积极有效的护理干预能有效促进术后康复、缓解患者痛苦。但随着治疗时间以及住院时间的缩短，常规护理方法在现代化治疗过程中所发挥的作用显得捉襟见肘[4]。傅玲莉[5]在研究中将84 例接受单孔法胸腔镜肺大泡切除术治疗的自发性气胸患者随机分为常规护理干预的对照组和整体护理干预的研究组，结果显示研究组患者不仅术后并发症发生率及负性情绪指标SDS、SAS评分均低于对照组，同时生命质量各维度评分高于对照组。由此可见，临床对于自发性气胸患者实施围手术期的护理的创新成为研究的热点。本研究采用心理辅导、缩短禁饮时间、注意术中保温、提前拔管和提倡早期下床活动等的FTP 理念对自发性气胸患者的临床护理收到较好的效果。

本研究结果显示，与对照组相比，采用FTS 理念指导围手术期护理的实验组患者住院时间缩短及并发症发生率降低，差异均有统计学意义。原因分析如下：(1)实验组采取的术前6 h 禁食、2 h 禁饮的方案优于对照组术前禁食8～12 h、禁饮4 h的方案，很大程度上保留患者术后康复需要的体能，且患者在术后早期进食进饮，较早恢复胃肠功能，增加活动能力，防止因营养不良、电解质紊乱引起的并发症，且有效促进患者的术后恢复，从而缩短住院时间。林雪梅等[6]在研究中将79 例择期行胃癌根治术的患者随机分为FTS组和常规护理干预的对照组，结果显示FTS组患者在术后首次排气时间、首次排便时间、术后住院时间、住院费用以及消化道症状发生率均优于对照组。(2)术后早期拔除导尿管可减少对尿路的不良刺激，减少泌尿系感染风险；同时也减少患者疼痛与不舒适，使患者有更多精力进行肺复张的训练[7]。通过FTS 的全面、系统的护理干预，使实验组患者对护理工作的满意度明显高于对照组。(3)通过FTS 理念对实验组患者术后进行积极的早期活动，加快肺部余气和渗出液的排出，促进术后康复，降低平均住院时间[8]；杨洋等[9]在研究中还对FTS 理念进行创新，研究中对低龄PSP 患者均在完成单孔胸腔镜肺大疱切除术后随机分为双细口径引流管组（6F、16F）和单根28F 粗口径引流管组，结果与单粗管组相比，双细管引流组患者的带管时间、住院时间明显减少，切口愈合不良患者比例及二次穿刺置管例数均显著降低，而5 天内的静息及运动疼痛评分也显著获得了改善，进一步肯定了FTS 理念在自发性气胸不同年龄段患者的围手术期应用中均具有一定的有效性和安全性。

虽然两组在术后拔除胸腔引流管时间上差异无统计学意义，主要是因为拔除胸腔引流管需要根据引流量来决定，而两组均采用VATS，术中出血少、组织损伤小、胸腔积液少，所以两组患者的引流量相差不大。另外，本研究仍存在样本量偏少等不足，有待增加病例作进一步的观察和研究。