肝包虫病合并门静脉海绵样变性的研究进展

王茂林， 邵英梅,b

新疆医科大学第一附属医院 a.肝胆包虫病外科， b.消化血管外科中心， 乌鲁木齐 830054

门静脉海绵样变性(cavernous transformation of portal vein，CTPV)最早在1869年由Balfour和Stewart[1]提出，是指门静脉主干和/或其分支管腔狭窄甚至闭塞，机体为缓解门静脉高压，在肝门区代偿性形成大量迂曲成团的侧支静脉丛，以跨过门静脉阻塞部位，将门静脉血流汇入肝脏。因这些血管丛大体标本切面观呈海绵状血管瘤样改变，故而得名。CTPV属于肝前性门静脉高压[2]，其门静脉压力进行性升高，临床表现主要是腹水、食管胃底静脉曲张甚至破裂出血、脾大并脾功能亢进以及门静脉高压性胆病[3]。各种原因可以导致CTPV，但普遍认为门静脉血栓是形成CTPV的重要原因之一[4]。研究[5-6]发现，累及第一肝门的包虫病灶可继发CTPV,其手术难度大、风险高、预后差，近年来，越来越受到业界的关注。本文就肝包虫病合并CTPV进行文献学习，从病因机制、临床表现及诊疗等方面进行综述。

1 肝包虫病合并CTPV的病因和分型

1.1 肝包虫病合并CTPV的病因 肝包虫病引起门静脉高压普遍认可的机制是占位压迫，具体包括：对下腔静脉和肝静脉的压迫[7]、对肝门的压迫[8]、压迫胃网膜静脉引起继发性节段性门静脉高压[9]、门静脉血栓以及继发引起的CTPV[10]。其中肝包虫病引起CTPV的具体机制尚不明确。Gonzalez等[5]和Alghofaily等[6]认为门静脉血栓和CTPV是肝包虫囊肿的罕见并发症，可由肝门部的包虫囊肿对门静脉和肝静脉压迫所致，尤其对门静脉压迫可能导致管腔狭窄甚至闭塞，可能同时伴随血管壁炎性改变，从而促使门静脉血栓形成，继而引起CTPV。其次，既往有肝包虫等腹部手术史，可能因血管解剖改变，引起血流动力学变化，易导致门静脉血栓形成，进一步引发CTPV[11]。再者，若患者同时合并肝硬化，其肝内血流量及血流阻力增加，血液淤滞，致原本受压狭窄的门静脉血流缓慢，可促进门静脉血栓形成[12]和CTPV。

1.2 CTPV的分型 肝包虫病继发引起的CTPV根据门静脉主干及其分支受累的情况，可分为3型[13]。Ⅰ型：肝外型，肝门部门静脉主干狭窄或消失，肝内门静脉左右支未受累。Ⅱ型：肝内外型，即Ⅰ型合并肝内门静脉左右支狭窄或闭塞。Ⅲ型：肝内型，即肝内门静脉左和/或右支病变，但肝外门静脉主干未受累。该分型可反映门静脉受侵的严重程度，对临床治疗方案的制定具有重要意义。

2 临床表现与辅助检查

2.1 临床表现 与原发性CTPV不同，肝包虫病合并CTPV的临床表现主要是腹痛、腹水、脾大、进行性黄疸，部分患者同时伴有脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、自发性脾肾分流等侧支循环开放，而消化道出血较少发生。对于黄疸，一方面，肝包虫病灶本身压迫胆道可引起梗阻性黄疸[14-15]，另一方面，CTPV可引起门静脉高压性胆病[16]，即胆道周边的侧支静脉丛充盈扩张可压迫胆管，使胆管缺血、移位、弯折而狭窄[17]，可加重患者黄疸。由于门静脉侧支血管的代偿作用，肝包虫病合并CTPV早期主要是压迫症状，表现为腹痛、黄疸，随着病灶进展，门静脉侧支血管不足以代偿入肝血流，晚期则出现脾大、腹水、食管胃底静脉曲张甚至破裂出血等门静脉高压症候群。而原发性CTPV早期无症状，晚期门静脉进行性高压，最终可导致消化道出血。

2.2 辅助检查

2.2.1 实验室检查 肝包虫病合并CTPV的患者因脾大脾功能亢进而出现血常规三系减低，若单纯嗜酸性粒细胞增多则提示囊肿破裂[18]，若患者血尿胆红素升高，结合患者皮肤巩膜黄染表现，提示肝包虫病灶压迫胆道引起梗阻性黄疸。若患者合并低蛋白血症、ALP、ALT及AST升高，同时凝血酶原时间、部分凝血酶原时间延长以及国际化标准比率增高，则提示患者肝功能不全。此外，ELISA等包虫免疫诊断实验可用于肝包虫病的辅助诊断[19]。

2.2.2 影像学检查

2.2.2.1 门静脉造影 门静脉造影是诊断CTPV的有效方法之一，包括直接门静脉造影和间接门静脉造影。其中，经肠系膜上动脉行间接门静脉造影安全可靠，可显示门静脉走行区域多发细小迂曲的侧支静脉交织缠绕，同时可反映食管胃底静脉曲张程度以及肠系膜上静脉和脾静脉的通畅程度，可用于评估CTPV的严重程度，对制定治疗方案具有一定指导意义。近年来，临床实践表明经脾门静脉造影在肝外门静脉阻塞及CTPV的诊疗方面表现出一定的优势[20]。因门静脉造影为有创性检查，并且对肝包虫病的诊断价值不大，故对于肝包虫合并CTPV的患者，临床上更多应用于门静脉狭窄等血管并发症的介入治疗[21]。

2.2.2.2 超声检查 超声检查因其无创、经济、便捷、诊断率高的优点在肝包虫病的诊断方面表现出一定优势。与常规B超相比，彩色多普勒超声在判断包虫病灶血供、明确毗邻血管及测定血管直径和血流量方面更具有优势，同时其在诊断CTPV时可显示肝门区紊乱的向肝性血流及扩张迂曲血管内的异常血流频谱，具有特异性，故可作为诊断肝包虫病合并CTPV的首选检查方法；其次，彩色多普勒超声还可应用于肝包虫病合并门静脉海绵样变的追踪及术后随访。超声造影作为一种新技术，可增强多普勒信号[22]，并且在延迟成像方面较CT、MRI更具有优势[23]。近年来陆续有文献报道称超声造影在诊断肝泡型包虫病[24]和CTPV方面均具有更高的灵敏度[23]。虽然超声优势较多，但患者肥胖体型、肠道气体干扰以及操作者的经验等因素都可能导致漏诊。

2.2.2.3 CT和MRI检查 CT平扫结合动态增强扫描不仅可确定肝包虫病灶的位置、大小、数量，还能清晰显示包虫与邻近组织的关系，另外3D重建技术能够准确显示肝包虫病灶压迫或侵犯门静脉等重要脉管受压变窄、移位情况[25]，同时亦能清晰反映门静脉系统主要分支和肝门区迂曲成团的侧支循环的分布以及曲张的食管胃底静脉[26]，这对血管定位、病情评估以及手术方案的制定具有重要意义。对于肝包虫病合并CTPV，MRI+磁共振胰胆管造影(MRCP)也具有独特的优势。首先，MRI检查多参数、多方位成像的特点对肝包虫病灶定性及定位非常准确[27]，其次，T2WI加脂肪抑制可显示闭塞的门静脉周围可见侧支循环静脉形成的团块样或网状软组织影[28]。增强扫描静脉及延迟期上述软组织影明显强化，为扩张迂曲类似海绵状血管结构，局部包绕胆总管呈现所谓“假胆管癌征”[29]。MRCP在此基础上对门静脉高压性胆病的诊断具有重要意义[30]。再者，三维动态对比增强磁共振血管造影(3D DCE-MRA)可反映门静脉血栓的严重程度，更清晰地显示CTPV状态下整个门静脉系统及其侧支循环[31]，其血管成像技术也能更好地显示肝内包虫病灶与血管的关系。

3 治疗策略

CTPV曾一度被认为是外科手术的禁忌证，根据以往的文献[1,10]报道，肝包虫病合并CTPV的治疗主要是药物治疗(阿苯达唑、β-受体阻滞剂等)、内镜下套扎或硬化治疗控制消化道出血以及经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)或经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)处理胆道合并症。近年来，血管搭桥重建和肝移植技术的发展为肝包虫病合并CTPV的外科治疗开辟了新天地。Kuy等[4]在2016年报道称手术成功治疗肝囊型包虫病合并CTPV 1例，术中应用异体髂静脉搭桥构建H型肠腔分流，术后随访门静脉高压及腹胀症状消失，据此Kuy等认为肝门部的包虫囊肿合并门静脉血栓及CTPV的手术治疗应同时处理包虫囊肿和门静脉高压。随后王文涛教授团队[31]报道通过自体肝移植术成功治疗1例肝泡型包虫病合并CTPV，术中应用自体大隐静脉修补门静脉和肝静脉以重建流入及流出道，术后随访患者恢复良好。无论在体肝切还是自体或异体肝移植，术中血管重建都发挥了重要作用，其中门静脉重建最为关键，术前经影像学检查明确CTPV分型，根据分型结合病灶特点，本中心总结经验认为Ⅰ型仅门静脉主干受侵，切除受侵段后可行端端吻合；Ⅱ型门静脉主干和肝内门静脉分支均受侵，多见于肝右叶泡型包虫病灶延伸侵犯尾状叶，一般为肝内门静脉主干及右支完全受侵闭塞，而门静脉左支部分受侵致CTPV，故可在病灶切除后行肝外门静脉主干与肝内门静脉左支端端吻合，若缺损过长，可给予自体、异体血管移植物或人造血管行搭桥重建；Ⅲ型仅肝内门静脉左支和/或右支受侵，但因CTPV，肝内很难找到可以吻合的门静脉支，故只能选择心脏死亡供体肝移植。具体治疗策略总结如下。

3.1 术前处理 肝包虫合并CTPV常因包虫病灶压迫胆道引起梗阻性黄疸，同时CTPV可引起门静脉高压性胆病，进一步加重患者皮肤巩膜黄染症状，此时为缓解患者的黄疸，保护肝功能，可给予ERCP或PTCD减压引流，待血清总胆红素水平降至正常值的两倍以下再行手术治疗[32-33]。对于同时合并肝静脉、下腔静脉受压梗阻出现布加综合征的患者，可行介入下血管球囊扩张或支架置入，以改善患者肝功能。此外，肝包虫合并CTPV的患者因门静脉高压常合并腹水，引起腹胀不适，若腹水量多，需行超声引导下腹腔穿刺置管引流术。对于合并肝功能不全的患者可给予保肝等对症治疗。肝包虫合并CTPV的患者门静脉主干或分支常常因病灶压迫致狭窄，引起血流动力学改变，易形成门静脉血栓，对同时合并有门静脉血栓的患者在没有活动性出血的前提下应给予抗凝治疗[34]。虽然国外有研究[35]提示长期抗凝在CTPV的治疗方面具有重要意义，但具体的抗凝指征及方案尚未提出，还需进一步研究。

3.2 常规手术 肝包虫病合并CTPV的包虫病灶均累及肝门，CTPV常位于包虫病灶的一侧，除门静脉受侵外，若无肝静脉或下腔静脉等其他脉管结构受累，可在体行常规手术去除包虫病灶达到肝门部的局部解压，对于肝囊型包虫病，因其外囊质韧，紧贴第一肝门，单纯处理内囊有时不能达到较满意的减压效果，需尽量切除邻近肝门的外囊壁，若肝门部扩张迂曲的门静脉侧支使外囊切除难以进行，此时可根据患者门静脉高压的程度以及门静脉栓塞的部位选择门静脉主干端端吻合、肠腔分流或Rex肠系膜上静脉与肝内门静脉分支搭桥转流术。

3.3 自体肝移植术 可应用于肝泡型包虫病合并CTPV同时泡球蚴侵犯肝后下腔静脉和肝静脉汇合部的患者，此类患者待移植肝脏体积需大于估计标准肝脏体积的40%[19]。同时总胆红素要低于正常值的两倍(≤60 mmol/L)[32]。术中若发现门静脉肝外主干堵塞，在肝内健侧门静脉主干与肝外健侧门静脉主干存在的情况下，可离断胆道周边门静脉侧支行门静脉主干端端吻合术，如缺损段过长，可用人造血管或自异体血管进行搭桥。

3.4 异体肝移植 若肝包虫病合并CTPV的患者肝内广泛CTPV，而无可吻合的门静脉主干，则无法行常规肝切除术或自体肝移植，此时可实施异体肝移植。

4 结语

CTPV是肝包虫病的罕见并发症，其发病机制可能是位于肝门部的包虫病灶因局部压迫和血管侵犯致门静脉狭窄、闭塞、血栓形成，机体为保证入肝血流，维持正常的肝功能，在门静脉周围代偿形成迂曲网状的侧支静脉丛。其主要临床表现为黄疸、腹痛、脾大、脾功能亢进以及食管胃底静脉曲张等，若不及时治疗，门静脉进行性高压，可发生食管胃底曲张静脉破裂出血而危及生命。故其治疗应在包虫病灶切除的基础上有效缓解门静脉高压，但目前相关报道太少、其手术方式、疗效预后还有待客观、可靠的临床研究进一步探索。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：王茂林负责撰写论文；邵英梅负责指导撰写论文并最后定稿。