HBV感染免疫耐受期患者应积极抗病毒治疗

尚 佳

河南省人民医院 感染科， 郑州 450000

随着乙型肝炎研究的不断深入，越来越多的研究和数据发现免疫耐受期患者有较高的比例存在活动性炎症或纤维化。近年来国内外指南关于乙型肝炎抗病毒治疗的适应证范围也逐步放宽，这也是基础研究、临床科研以及社会经济和医保等多方面因素共同的结果。研究发现HBV DNA持续高水平复制是肝癌发生的独立危险因素，对于口服抗病毒治疗的人群低病毒血症的存在同样会增加肝硬化/肝癌的发生。因此HBV DNA的持续存在是能够增加疾病进展的风险，在当前我国国情下，乙型肝炎患者定期监测的比例远远不足，这必然会导致很多患者无法准确适时地把握治疗时机从而导致疾病的延误。更重要的一点是，随着药物研发的临床研究的开展，目前一线的抗病毒药物抗病毒效能强、耐药率低、安全性高，加之药物价格大幅度下调，已不再是慢性乙型肝炎患者治疗的经济负担。鉴于此，对于免疫耐受期乙型肝炎患者的治疗，笔者推荐积极采取抗病毒治疗，对于三类相关人群有以下一些观点。

1 儿童及未成年患者

鉴于我国乙型肝炎患者人群的感染现状多由母婴传播所致，因此即便儿童及未成年HBV携带者多未出现肝脏明显的炎症和纤维化，但是其感染病毒时间相对较短，对于免疫调节剂反应似乎能收到更好的疗效。王福生院士及朱世殊教授的相关研究也证实,对于免疫耐受期的儿童患者应用PEG-IFN能够取得较高的HBsAg阴转率。因此,对于儿童及未成年患者，若无IFN治疗禁忌证，建议早期应用PEG-IFN抗病毒治疗，而IFN疗效欠佳的人群可应用口服核苷(酸)类药物。

2 成年患者

参照国内外指南建议，对于30岁以上成年患者HBV DNA高水平应积极抗病毒治疗，30岁以下患者也应积极评估患者疾病状态，必要时行肝穿刺活检等检查，积极推荐患者进行抗病毒治疗，IFN的选择应根据患者的疾病状态、工作及生活等多方面评估推荐使用。

3 怀孕及哺乳期患者

对于育龄期近期有生育计划或者已经妊娠的免疫耐受期患者，应积极推荐母婴阻断，选择对生育安全的丙酚替诺福韦/富马酸替诺福韦二吡呋酯进行抗病毒治疗，做到乙型肝炎零传播。关于母婴阻断患者抗病毒治疗策略参照相关指南及专家建议。

总之，对于乙型肝炎免疫耐受期患者，在临床缺少肝组织病理学证据的情况下，通过无创手段往往无法准确地早期判断和评估从而漏诊。乙型肝炎的治疗是一个长期的过程，最终的目标是减少疾病的进展，对于有条件者尽可能追求临床治愈。早期因为患者依从性、药物可及性、药物疗效及安全性等多方面的原因,无法推荐免疫耐受期患者进行治疗，但随着科技及社会的发展，之前的不可能已经变成现实。临床医师关注的重点不是如何严格筛选抗病毒的人群而是筛查更多的患者，从而减少我国整体的终末期肝病疾病进展和社会负担。

引证本文：SHANG J. Active antiviral therapy should be given in the immune tolerance stage of hepatitis B virus infection[J]. J Clin Hepatol, 2021, 37(4): 777. (in Chinese)

尚佳. HBV感染免疫耐受期患者应积极抗病毒治疗[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(4): 777.