右侧前入路腹腔镜手术对远端胃癌患者淋巴结清扫数目及术后恢复情况的影响

李敬敬， 李明莉

（河南科技大学第一附属医院 肝胆外科， 河南 洛阳471000）

胃癌是临床常见的消化道恶性肿瘤疾病， 多由胃黏膜上皮细胞病变引起， 主要临床表现为上腹痛、 消化不良等， 严重时还会出现呕血、 恶病质等症状， 严重威胁患者的生命［1］。 远端胃癌主要发生于胃窦、 幽门等部位， 需要进行胃远端切除治疗。 近年来， 随着微创技术的不断发展， 腹腔镜手术因其创伤小、 安全性高等优势， 逐渐成为远端胃癌的主要治疗手段［2－3］。基于此， 本研究选择2018 年2 月至2019 年2 月期间我院收治的64 例远端胃癌患者， 探讨右侧前入路腹腔镜手术对其淋巴结清扫数目及术后恢复情况的影响， 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018 年2 月至2019 年2 月我院收治的64例远端胃癌患者， 根据入路方式不同平均分为两组。 观察组男21 例， 女11 例； 年龄37 ～ 76 岁， 平均 （55.39 ± 6.12） 岁；肿瘤直径2 ～ 8 cm， 平均 （4.31 ± 1.16） cm； 肿瘤位置： 幽门24 例， 胃底3 例， 胃体部5 例。 对照组男20 例， 女12 例； 年龄36 ～ 75 岁， 平均 （55.32 ± 6.15） 岁； 肿瘤直径2 ～ 8 cm，平均 （4.28 ± 1.14） cm； 肿瘤位置： 幽门25 例， 胃底3 例， 胃体部4 例。 两组的一般资料比较无统计学差异 （P＞0.05）。

1.2 入选标准纳入标准： ①符合 《胃癌规范化诊疗指南 （试行）》［4］中远端胃癌的诊断标准； ②经病理检查确诊； ③接受远端胃切除手术； ④临床资料完整。 排除标准： ①术前接受放疗或化疗； ②非首次治疗； ③合并重要脏器功能不全； ④既往有胃部手术史。

1.3 方法两组均行腹腔镜远端胃癌根治术， 患者取仰卧位，全身麻醉， 常规消毒铺巾， 建立气腹， 压力为12 ～ 15 mm Hg，检查腹膜及肝脏情况。 观察组采用右侧前入路， 即大弯侧淋巴结清扫后， 优先离断十二指肠球部， 具体操作如下： 使用超声手术刀沿横结肠边缘切开， 进入网膜囊， 随后切开结肠脾区大网膜并扩展， 清理网膜组织间粘连， 暴露胰尾， 根部显露后切断胃网膜右动、 静脉， 清扫No.4sb 及No.6 淋巴结； 以结肠血管为标志进入胃十二指肠， 打开胃胰韧带， 裸化并切断十二指肠， 将残胃向左下侧牵引， 以十二指肠动脉为指引向上清扫No.5 及No.12a 淋巴结， 剥离结肠系膜至胰腺， 下压胰腺， 拉直胃左动脉， 暴露脾动脉， 清扫No.11P 淋巴结； 以脾动脉起始部为发动点， 进入胰腺区淋巴结与血管神经间隙， 沿腹腔动脉向上， 结扎胃左动、 静脉， 并清扫No.7 及No.9 组淋巴结；挑起肝左叶， 从腹侧至背侧清扫No.1 及No.3 淋巴结。 对照组采用左侧后入路， 即主操作医师站于患者左侧， 大弯侧淋巴结清扫后， 暂时不离断球部， 先掀起胃体， 清扫胃后方淋巴结，最后再离断十二指肠， 而术中其他操作与观察组一致。 两组术后均行抗感染治疗， 留置引流管。

1.4 评价指标比较两组的下床时间、 术后首次排气时间、 住院时间及淋巴结清扫数目。 术后随访1 年， 比较两组患者的复发率， 复发判断依据 《胃癌规范化诊疗指南 （试行）》［4］中相关标准： 血液学检查提示癌胚抗原 （CEA） 异常升高， 腹部CT或超声为阴性， 胃镜下发现新生肿瘤或原发肿瘤复发， 并经局部胃组织活检检查确诊。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0 统计软件处理数据。 计量资料行t检验， 计数资料行χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复情况观察组的下床时间、 术后首次排气时间及住院时间均明显短于对照组 （P＜0.05）。 见表1。

表1 两组的术后恢复情况比较 （±s， d）

组别 n 下床时间 术后首次排气时间 住院时间观察组 32 2.88±0.35 4.25±0.52 11.38±2.32对照组 32 2.23±0.36 3.48±0.41 10.23±1.86 t 7.323 6.578 2.188 P 0.000 0.000 0.033

2.2 淋巴结清扫数目及复发情况观察组淋巴结清扫数目明显高于对照组 （P＜0.05）。 术后随访1 年， 两组的复发率比较差异无统计学意义 （P>0.05）。 见表2。

表2 两组的淋巴结清扫数目及复发情况比较 ［±s， n （%）］

组别 n 淋巴结清扫数目 （枚） 术后1 年复发观察组 32 42.84±6.53 1 （3.13）对照组 32 37.21±5.62 3 （9.38）t／χ2 3.697 0.267 P 0.001 0.606

3 讨论

现阶段， 远端胃癌采取以手术为主、 放化疗为辅的综合治疗方案。 与常规开腹手术相比， 腹腔镜手术切口小， 术中出血量低， 安全性较高， 利于患者术后早期恢复。 但部分远端胃癌患者术区解剖结构相对复杂， 手术器械操作受限， 难度较高，可能导致淋巴结清扫不全， 影响手术治疗效果［5］。 因此， 外科手术入路的选择尤为重要。 左侧后入路方式在淋巴结清扫完成后再切断十二指肠， 因术中保留了十二指肠， 可有效保证十二指肠的韧带张力， 利于开展淋巴结清扫， 但该方案手术要求较高， 对解剖层面较多的胃底部淋巴清扫效果较差， 不利于患者预后［6］。 本研究结果显示， 观察组淋巴结清扫数目高于对照组， 下床时间、 术后首次排气时间、 住院时间短于对照组， 表明右侧前入路腹腔镜手术对远端胃癌患者淋巴结清扫效果较好， 可有效缩短患者下床时间、 术后首次排气时间及住院时间。 分析原因为： 右侧前入路要求大弯侧淋巴结清扫后， 优先离断十二指肠球部， 故该手术入路方式可更容易获得较好的手术视野， 可有效暴露中央区， 便于No.7 及No.9 淋巴结清扫，同时离断十二指肠能帮助医师更易获得符合手术需求的张力，减少淋巴结清扫障碍， 减少术中损伤， 缩短患者下床时间［7］。此外， 先离断十二指肠再进行胰腺区淋巴清扫， 助手无需将胃向头腹部掀起， 可降低助手操作难度， 仅需夹持胃左血管蒂并下压胰腺， 即可使胰腺上缘充分暴露， 方便主刀医师进行淋巴结清扫， 增加淋巴结清扫数目， 同时避免反复翻动胃部， 减少对胃肠功能的影响， 利于缩短患者术后首次排气时间， 促进其术后恢复， 缩短住院时间［8］。 本研究结果还显示， 术后随访1年， 两组的复发率比较无统计学差异。 分析原因为： 右侧前入路手术方式优先切断十二指肠， 以胃十二指肠动脉为指引清扫， 有效改善手术视野， 利于减少操作器械损伤， 尤其对于肥胖或肿瘤较大等病症复杂患者， 能有效降低手术难度， 提高淋巴结清除率， 进而降低术后复发风险。

综上所述， 右侧前入路腹腔镜手术治疗远端胃癌患者的效果显著， 可明显增加淋巴结清扫数目， 促进患者术后恢复。