卵巢原发性类癌合并囊性成熟性畸胎瘤1例

袁明明，陶玉梅，陈婷婷，章小霞，任晓燕

患者女性，65岁，发现盆腔包块1天入院。1天前出现阴道少许流血，无明显腹痛，偶有腰酸。无皮肤潮红、腹泻、哮喘和呼吸困难等症状。B超示：左侧附件区探及一8.8 cm×8.6 cm×5.7 cm的混合回声。CT示：左侧附件区见一大小6.6 cm×6.4 cm×5.5 cm的肿块，其内见脂肪密度影及板块状钙化灶，上缘及病灶中央可见软组织密度影，增强扫描实性部分轻度强化，考虑为左侧卵巢畸胎瘤。遂行附件切除术并送病理检查。

病理检查眼观：左侧卵巢破碎囊壁样组织，合计7 cm×6.5 cm×3.5 cm大小，囊壁厚0.2～0.4 cm，囊壁上见多枚大小不等的结节，直径0.2～3 cm，切面灰白色，质地中等，另见牙齿；左侧输卵管长8 cm，直径0.5～0.7 cm，见伞端。镜检：肿瘤由岛状和条索状或平行排列的小梁状结构组成，周围由较为致密的结缔组织围绕(图1)。条索状或小梁状结构由单层或双层排列的肿瘤细胞构成，岛状结构由腺泡和实性细胞巢构成(图2)。肿瘤细胞核圆形或卵圆形，染色质细腻而分散，核分裂活性低，胞质较为丰富，含嗜酸性颗粒。畸胎瘤由分化成熟的3个胚层成分构成，包括皮肤及皮肤附属器、软骨、平滑肌、纤维、脂肪组织等(图3)。免疫表型：类癌细胞CKpan(图4)、Syn(图5)、CgA及CD56均呈阳性，CK7局灶阳性，D2-40脉管阳性，EMA、ER、PR、inhibin-α及Calretinin均呈阴性，热点区Ki-67增殖指数<3%(图6)。

病理诊断：左侧卵巢原发性类癌(神经内分泌肿瘤Ⅰ级)合并囊性成熟性畸胎瘤。

讨论神经内分泌肿瘤是具有神经内分泌分化特征的一种上皮源性肿瘤，多见于消化系统及呼吸系统，发生于女性生殖系统的神经内分泌肿瘤罕见[1]。原发于卵巢的神经内分泌肿瘤以低级别更为常见，WHO(2014)女性生殖系统肿瘤分类仍将其称为“类癌”[2]。卵巢原发性类癌临床多为良性，往往并发囊性成熟性畸胎瘤。目前认为其起源可能与畸胎瘤中消化道及呼吸道的神经内分泌细胞有关。

卵巢原发性类癌的发病年龄范围较广，多发生于绝经期或绝经后女性，临床多以盆腔肿块为首发症状。部分患者，特别是岛状类癌的患者可发生类癌综合征，主要表现为皮肤潮红、腹痛腹泻、哮喘、呼吸困难以及心力衰竭等症状[3]，其中皮肤潮红需与绝经期症状相鉴别。卵巢原发性类癌往往伴发囊性成熟性畸胎瘤或其他肿瘤，最常见的表现为成熟性畸胎瘤中见质硬的局限性结节。在日常工作中，对于合并畸胎瘤的年轻患者，往往将重点放在寻找未成熟神经组织或有无生殖细胞肿瘤成分，极易忽略类癌的成分，特别是当肿瘤病灶较小时，容易将其当成畸胎瘤的组成成分，从而造成漏诊[4]。

依据组织学形态将卵巢原发性类癌分为4类：岛状类癌、小梁状类癌、甲状腺肿性类癌及黏液性(杯状细胞)类癌，4种组织学分型镜下表现不一[5]。(1)岛状类癌：瘤细胞排列成圆形、卵圆形或多角形的岛屿状，外周细胞往往呈栅栏样排列，部分形成腺泡状结构，瘤细胞一致，胞质丰富，可见嗜酸性颗粒。(2)小梁状类癌：瘤细胞排列成条索状或小梁状，细胞单层或双层，排列方向与小梁长轴垂直，瘤细胞拉长或呈卵圆形，染色质细腻，胞质丰富。(3)甲状腺肿性类癌：可见含有胶质的甲状腺滤泡与条索状或小梁状排列的肿瘤细胞混合存在，瘤细胞与小梁状类癌相似。(4)黏液性类癌：黏液性类癌中见大量小腺泡或腺体结构，腺腔小，内衬形态一致的柱状或立方肿瘤细胞，瘤细胞核小，呈圆形或卵圆形，部分细胞似杯状细胞，周围结缔组织往往可见黏液湖。卵巢原发性类癌与其他部位的类癌一样，均表达神经内分泌标志物，包括Syn、CgA、CD56等，以Syn和CD56的阳性率最高，联合使用多种神经内分泌标志物可明确诊断[4]。卵巢原发性类癌还可表达CKpan及低分子CK如CK8/18，CK7多为部分或局灶表达。甲状腺肿性类癌中甲状腺成分可表达TG、TTF-1和CK7。

本例患者为绝经后女性，以盆腔肿块为首发症状，不伴有类癌综合征。肿瘤伴发囊性成熟性畸胎瘤，镜下表现为肿瘤由岛状和条索状或平行排列的小梁状结构混合组成，周围围绕以较为致密的结缔组织。免疫组化标记神经内分泌标志物Syn、CgA、CD56均阳性和上皮标志物CKpan阳性、CK7局灶阳性，EMA、ER、PR、inhibin-α及Calretinin均阴性，Ki-67增殖活性不高。结合临床资料、组织学形态及免疫表型，诊断为卵巢原发性类癌合并囊性成熟性畸胎瘤，并认为将其归为岛状类癌与小梁状类癌混合型较为合适。

需与卵巢原发性类癌鉴别诊断的病变有：(1)转移性类癌，98.8%的神经内分泌肿瘤主要发生于胃肠道及呼吸道系统[1]，故而诊断卵巢原发性类癌首先要排除转移。转移性类癌既往多有类癌诊断病史，往往双侧卵巢发生，多结节生长；原发性类癌则为单侧发生，多为单个结节，切面均匀一致。出现畸胎瘤成分能排除转移性类癌[6]。Desouki等[7]认为CDX2阳性说明卵巢原发性类癌可能为肠道起源，在与卵巢转移性类癌的鉴别中有一定作用。(2)卵巢性索-间质肿瘤：①粒层细胞瘤，最可能与岛状类癌相混淆，Call-Exner小体可与类癌的腺泡类似，但成年型粒层细胞瘤典型的核沟可与类癌区分，粒层细胞瘤表达inhibin-α、Calretinin、CD99和CD56[8]，不表达Syn和CgA。②Sertoli-Leydig细胞瘤：需与小梁状类癌相鉴别，尽管同样具有条索样形态，Sertoli细胞带较薄且短，细胞胞质少，间质中见Leydig细胞，瘤细胞不表达神经内分泌标志物，另外患者临床可表现男性化特征。(3)卵巢生殖细胞肿瘤：①卵黄囊瘤：可伴发成熟性畸胎瘤，但其有固定的组织学特征，包括微囊或网状结构、Schiller-Duval小体、透明小体及基膜样物，免疫组化表达AFP、Glypycan-3、SALL-4，不表达神经内分泌标记[9]。②甲状腺肿与恶性甲状腺肿：需与甲状腺肿性类癌相鉴别，甲状腺癌有明显的细胞异型性及核分裂象，瘤细胞无神经内分泌特点。(4)卵巢上皮性肿瘤：子宫内膜样癌和Brenner瘤与岛状类癌在形态学上有相似性，Krukenberg瘤和黏液性癌与黏液性类癌鉴别具有挑战性，但上皮性肿瘤通常不表达神经内分泌标记。

卵巢原发性类癌生长缓慢，目前认为其是一种低度恶性肿瘤，临床治疗以肿瘤完整切除并密切随访为主。目前仅见个别卵巢原发性类癌发生复发及转移的病例报道[10]。本例患者行双侧附件切除术，术后随访15个月，未见复发及转移。