社区衰弱评估及管理

李昂，尹哲浩，吴晓琰

复旦大学附属华山医院老年病科，上海200040

“衰弱”是国际老年医学研究的热点内容，2013年美国医学会杂志将衰弱定义为：当机体受到应激打击时易受到损害并进展为失能甚至死亡的个体临床状态[1]。衰弱多见于老年人，一项荟萃分析显示：衰弱在社区老年人群发生率4.0%～17%（平均9.9%）[2]。衰弱老人预后更差，同时医疗花费也显著高于非衰弱老人[3]。衰弱是目前严重的公共卫生问题，并会随着老龄化的加重而进一步加重。研究显示：衰弱是可以逆转的，对衰弱患者早期评估及干预可改善预后，减少失能及死亡，并降低医疗支出[4]。一般来说，衰弱程度在社区老年人中缓慢进展，而在突发外界打击后迅速加重。因此对社区老年人进行衰弱的筛查及早期干预是最为经济且有效的方法。

1 衰弱状态的评估

衰弱是整体功能的退化，涵盖躯体、认知、心理等各方面功能受损，早期衰弱评估更多关注躯体症状，如营养状况，肌肉力量等，近年来随着认识的深入，研究开始关注心理，认知等维度指标并形成相应模型。目前衰弱评估最常用的两种模型是衰弱表型筛查[5]和衰弱指数得分评估[6]。

衰弱表型筛查目前缺乏共识。依据最近国内外进展，衰弱表型包含躯体衰弱表型[5]、认知衰弱表型[7]、社会衰弱表型[8]和心理衰弱表型[9]等，其中，躯体衰弱表型是达成共识最多的衰弱表型[10]。常见的躯体衰弱表型为Freid 衰弱表型（FFP）[5]、衰弱量表（FRAIL）[11]等。Freid 衰弱表型在临床及科研应用最为广泛，评估指标共5 项，分别为：（1）不明原因体重下降；(2) 疲乏；(3) 握力下降；(4) 行走速度下降；(5) 体力活动下降。FRAIL 评估量表内容也为5 项，包括（1）疲劳；(2) 阻力感；(3) 活动能力下降；(4)共病；(5) 体重减轻。相较于FFP，FRAIL 量表评估更为方便，不需要专业器材，更适用于社区大规模的躯体衰弱快速筛查。文献也出现了用于认知衰弱表型、心理衰弱表型和社会衰弱表型等的筛查工具。认知衰弱表型主要关注早期认知损害的证据，研究显示：结合FRAIL 和快速认知筛查量表能够初步筛查出认知衰弱及其亚型的可疑患者[12]。心理衰弱评估主要关注老人的情绪及正向激励等方面，采用老年抑郁量表结合Freid衰弱表型可以筛查出心理衰弱患者；社会衰弱量表主要关注老人经济状况，社交参与度等方面[13]，评估量表并不一致，多为问卷形式，包含3～5 项指标，研究显示：社会衰弱患者伤残及死亡率高于非衰弱老人。同时存在躯体衰弱及社会衰弱的老年人伤残及死亡率也高于只存在一种衰弱情况的社区老人[13]。衰弱指数得分评估（FI）是一种基于健康缺陷理论建立的累计缺陷模型，评估老年人不健康的检测指标占所有检测指标的比例，采集指标涵盖患者躯体，心理，实验室指标等多个维度，衰弱指数得分评估采集指标丰富，能够更好地反应老年人整体健康状况，但评估复杂，除了过于繁琐耗时，同时包含了失能残障，不适用于社区筛查和防治。

另外，也有一些量表可以同时筛查多个衰弱表型，如蒂尔堡衰弱评估量表（Tilburg Frailty Indicator），包括躯体、认知、社会和心理四个维度的15 项问题。0～8 项关于患者躯体衰弱状态（每项1 分共8 分），9～12 项关于心理衰弱状态（每项1 分共4 分），13～15 项关于社会功能衰弱状态（每项1 分共3 分）。总体衰弱得分为上述15 项问题得分之和，得分越高，衰弱程度越严重。国外以5 分为界值评定衰弱，国内也以此作为参考，蒂尔堡评估量表在社区应用也较为广泛，并显示出较好的准确性及可信度[14]。

总之，目前缺乏明确衰弱表型分型，因而尚没有单一筛查工具，国外各项量表截断值并不一定适合中国人群，快速、安全和准确是建立对应衰弱表型筛查工具的原则。

2 衰弱患者的社区管理

世界卫生组织在《老年综合照顾指南》中指出：通过“关口前移”，即在社区层面对衰弱老人做到早期筛查及干预，可有效降低残障及死亡率，促进“健康老化”。2.1 社区衰弱早发现及危险因素预防 对衰弱患者的早期识别十分重要，国外指南推荐对所有年龄>70 岁或近1年内体重下降超过5%的老年人进行衰弱的筛查。衰弱相关危险因素众多，且相互之间联系复杂。涵盖基因易感性、生活方式、营养状态、疾病及用药情况、社会支持等众多方面。研究显示：未婚/独居老人衰弱发生率高于一般人群，受教育少，文化程度低，经济状况差的老人衰弱比例也较高[15]。

针对危险因素预防，重点在于促进健康生活方式，增加营养摄入，适度运动等。对广大社区老年人，尤其筛查处于衰弱前阶段的社区老人进行相关危险因素干预能延缓衰弱发生。就生活方式而言，推荐更多地摄入蔬果，鱼类，坚果等食物，减少红肉，奶制品及饱和脂肪酸的摄入。研究显示：该饮食结构能提高老人体内抗氧化水平，提高肠道菌群多样性，延缓衰弱发生，降低老人心血管疾病发生[16]。在增加营养摄入基础上，建议患者适度运动，可有效改善患者肌力和运动能力，提高患者平衡能力。

2.2 营养-运动-认知-心理综合干预 社区层面的衰弱干预研究多侧重营养及运动方面，多项研究显示营养联合运动干预能改善社区衰弱老人生活能力，降低残障及死亡率[17,18]。营养干预以加强蛋白质-能量补充为主，辅以维生素、必需氨基酸、矿物质等的足量摄入。研究表明：蛋白质及能量补充等可改善衰弱患者肌力，提高运动能力，可作为预防及延缓衰弱进展的重要措施[19]。2017年发布的《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》提出：老年人日常所需要的蛋白质补充应高于年轻人，约0.89g·kg-1·d-1。衰弱患者合并肌少症时则需要1.2g·kg-1·d-1，并推荐血清25-羟维生素D水平<100nmol/L 时可考虑给予补充，每天补充800U 维生素D3 以改善下肢力量和功能。衰弱患者的能量补充及营养分配方案需要根据患者瘦体质量及活动量进行计算，由营养师按照目标能量值并兼顾患者共病状态进行调整。

针对衰弱患者的运动干预研究结果显示：运动锻炼能改善老人肌力，功能状态及平衡能力。运动方式包括抗阻力运动，有氧耐力运动，平衡锻炼等，复合锻炼优于单一方式锻炼，而长期的规律坚持运动效果更为显著[20]。2017亚太地区衰弱临床管理指南也明确提出：强烈建议临床医师对衰弱患者进行积极的，个性化的运动方案的制定，其中包含一定强度的抗阻运动方案[21]。由于缺乏相应器材，社区层面具体运动方式可在专业运动治疗师的建议下共同选择，也可以居家运动为主，运动锻炼需循序渐进，并定期评估。

社区衰弱老人通常伴随认知功能减退，也容易产生焦虑，抑郁等心理问题[22]。研究显示：认知功能训练联合运动锻炼能改善老年人学习及记忆能力，且优于单一运动锻炼[23]。营养补充或运动干预对心理健康也有积极意义[24]，目前认知及心理衰弱干预通常融合到整体干预模式中，即综合营养，运动，认知训练等方式共同管理，如Tze 等针对新加坡社区老人的一项随机对照实验显示：整合营养（蛋白质-能量补充，维生素，矿物质等补充），运动(抗阻，有氧等运动方式)，认知训练（视听训练，记忆训练等）的方式，研究前期3 个月由专业营养师，运动治疗师进行方案制定，患者教育，运动指导等内容，后期主要为居家综合管理，定期随访患者遵嘱行为并进行督促，经过为期12 个月的随访，干预组患者衰弱得分显著低于对照组，肌力和活动能力提高，且管理效果优于单纯运动，营养干预。[25]。Laura 等在社区招募352 位衰弱老人，建立社区运动康复中心，联合专业运动康复师，营养师，心理咨询师等共同管理，研究结果也显示出整合管理模式能显著改善运动，认知，心理等功能[26]。

2.3 衰弱老人自主管理支持 衰弱的社区管理，除了关注有效的治疗手段，过程管理尤为重要，如何调动老年人的积极性是重要的研究内容，Yvonne 等对社区衰弱老人的实际管理际案例进行了深入分析，发现双方对于干预措施的预期结果存在差异，家庭医生主要为“未来导向”，更多关注患者的疾病危险因素控制，以减少未来急性医疗问题发生，而老年人为“过去导向”，由于预期寿命有限，其更多关心现在，如何恢复身体已经产生的损伤，如何尽可能恢复功能。这种关注点的错位对老年人衰弱管理的效果有很大影响[27]。

针对管理患者的依从性问题，研究提出“自主管理支持”理念，该理念强调以患者为中心，以功能恢复为目标，强调治疗方案的个性化，迎合患者兴趣，爱好等内容，具体包含5 个方面，也即5A-model，首先是评估（assess），即评估患者生活习惯，营养，运动，社交等情况，评估也包含后续治疗方案的定期评估，对患者的进步及不足之处进行反馈。第二是建议（advise），向患者明确某种健康促进行为对疾病控制的好处。第三是共识（agree），根据患者目前情绪，信心，兴趣等情况形成阶段性目标，第四是支持（assist），向患者提供确证有效的干预措施及资源，询问患者执行措施的意愿及困难之处，达成干预治疗的实际方式。第五是安排（arrange），根据患者实际情况制定可行具体干预措施，研究显示自主管理支持模式对提高病人依从性，改善预后有积极意义[28]。

3 医联体模式下的社区-医院-康复机构联动

社区老年人是基层医疗服务的主要对象，而全科医师的长程照顾角色对衰弱的管理存在较大契合度，由于社区卫生服务中心与居民地理位置的亲近，以及家庭医师易与患者形成较为亲密的联系等特点，对衰弱患者有效的社区管理是有实际意义且经济有效的，而全科医生应在社区衰弱患者的管理中承担主要角色。

目前衰弱的管理模式尚在探索阶段，管理模式主要为两种，第一种为基于综合老年评估（CGA）的多学科团队共同管理[29]，通常以老年科医师为团队负责人，此方法多适用于住院患者，患者疾病及衰弱状态通常较重。管理也较为复杂。部分研究以老年科医师为核心的多学科管理团队进行社区衰弱的管理，但多为小样本，扩大到广大社区老人的干预无法实现。第二种为适合于社区层面的以家庭医师团队为核心的衰弱管理模式[30]。以家庭医师为核心的团队管理模式可以较好地与衰弱老人管理需要的多学科团队管理相融合。家庭医生团队通常包括全科医师、营养师、心理治疗师、康复医师等。可以满足社区层面对衰弱及衰弱前患者的营养，运动等干预措施制定及执行。对需要进一步专业治疗的老人，通过医联体双向转诊模式与辖区三甲医院及时沟通，方便转诊，辖区医联体内三甲医院老年病科医师可作为管理团队专业顾问，对家庭医生进行衰弱评估及管理培训，并与家庭医师团队紧密协作，对病情较重患者，由老年病科医师进行进一步综合评估及管理等。

4 小结

衰弱是严重的公共卫生问题，通过关口前移，在社区层面进行衰弱管理是经济有效的，前期多项研究显示出综合运动、营养、认知等干预措施能显著延缓衰弱进展，提高衰弱老年人的躯体、认知、心理等各项功能，但衰弱的具体社区管理模式有待进一步探索。研究显示以家庭医师团队为核心的衰弱管理模式是经济有效的，但不可否认的是，衰弱的整体管理及“健康老化”的实现需要全社会的努力。首先，需要提高广大社区老人对衰弱的认识，了解衰弱的危害及早期的可逆转性，调动老年人主动参与到衰弱的管理当中，政策方面可进一步纳入国家关于老年人健康管理服务规范中，做到衰弱老年人的整体筛查。其次，在人员配备方面，目前普遍存在基层医生对衰弱认识不够，接受过专业老年病培训的全科医师较少。注重对家庭医生团队衰弱筛查及评估能力的培训，重视衰弱的早期筛查及衰弱前管理应该纳入家庭医师日常工作中。最后，整体的管理需要政府政策支持和制度建设，应推广建立专业老年运动康复中心，培训专业运动康复医师和营养专业医师等以补充专业人员的不足等。