老年银屑病的临床表型和治疗策略

何姗，徐金华，吴金峰

复旦大学附属华山医院皮肤科，上海200040

1 老年银屑病概述

银屑病作为一种常见的慢性炎症性皮肤病，通常以鳞屑性红斑或者斑块为特点。其发病机制尚未完全明确，遗传、环境、免疫应答异常等多种因素都可能参与发病，最终导致表皮角质形成细胞的异常增生和炎症反应。近年来研究显示，银屑病还与心血管疾病、代谢综合征等多种疾病的发病风险增加相关。银屑病可发生在任何年龄，但通常认为其发病年龄有两个高峰：15～25 岁及50～60 岁[1]。随着社会老龄化，老年银屑病患者也逐年增加，而老年人作为一类特殊群体，皮肤的修复功能和屏障功能逐渐衰退，老年银屑病在临床表现上与其他群体有所不同；同时，由于老年患者通常合并其他疾病，需要在制定治疗方案时考虑其合理性、有效性和安全性的问题。

2 老年银屑病的临床表型

皮损表现：尽管多数老年银屑病是由青壮年时期发病的银屑病迁延而来，也有部分患者为迟发型银屑病（Ⅱ型银屑病），即起病年龄超过40 岁。与早发型白癜风相比，迟发型患者与人类白细胞抗原(Human leukocyte antigen，HLA)关联程度较低，病情通常较轻[2]。在皮损表现上，老年银屑病患者主要为寻常型银屑病，其中又以慢性斑块型银屑病为主要类型，约占82.1%，表现为边界清楚、覆有鳞屑的红色斑块，皮损累及四肢伸侧和躯干部位减少，头皮皮损发生增加，约占36.8%，易累及枕部[3-4]。点滴状银屑病占4.7%，另外，掌跖脓疱病占6.2%[3,5]。在重症银屑病中，红皮病型银屑病在老年患者中发病率增加，但泛发性脓疱型银屑病在老年患者中发病率较低[6-7]。合并肥胖或长期卧床的老年患者反向银屑病增多，常累及腋窝、乳房下等皮肤褶皱部位，表现为边界清楚的红色斑块，可伴鳞屑；这些部位多汗潮湿、易摩擦损伤的特点也增加了继发性细菌或真菌感染机会；同时，老年皮肤由于干燥和瘙痒导致的搔抓可能通过同形反应（Koebner phenomenon）导致新的皮损出现[4,8]。

关节病型银屑病（Psoriatic arthritis，PsA）：我国PsA发病率为0.69%～5.8%，目前尚无老年患者相关数据。PsA通常在皮损发生后10年左右起病，少数患者PsA 发生在皮损之前或者与皮损同时出现，可累及中轴关节、外周关节，包括滑膜炎、附着点炎等，发病高峰为50 岁[9]。PsA 的老年患者主要表现为中轴关节炎、持续性少关节型关节炎，实验室检测常见红细胞沉降率和C 反应蛋白增加；此外，发生关节侵蚀等进行性进展及功能障碍的可能性增加，疼痛和疲劳的评分较高，但附着点炎、指甲受累较为少见[10]。由于病程反复迁延，加上老年患者常合并退行性关节炎等其他关节病变，因此更容易遗留关节强直、关节活动受限等关节损害。

银屑病共病：银屑病作为一种系统性炎症性疾病，除皮损和关节损害外，越来越多的研究证实，银屑病患者还与代谢综合征、心血管疾病、非酒精性肝炎、癌症、焦虑和抑郁以及炎性肠病等多种疾病的发病风险增加有关[11]。Alonso 等[12]研究发现迟发型PsA 患者合并糖尿病、高血压、血脂异常和肥胖等代谢性疾病的风险更高，这些代谢性疾病是老年人的常见疾病。其中，高血压与银屑病的关联可能与内皮素高表达、氧化应激增加等相关[13]。1 项在中国开展的银屑病大样本研究中发现，LNPEP 基因参与了银屑病发病，并且LNPEP 基因编码的LNPEP (又称血管紧张素Ⅳ受体)、血管加压素酶和胰岛素氨肽酶参与了肾素-血管紧张素系统，在血压调节中起重要作用，故LNPEP 可能作为银屑病伴发高血压的潜在遗传学机制[14]。另外，在患有高血压的老年患者中应注意，尽管高血压药物的使用可以降低心血管事件的发生风险，但长期使用 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利等药物可能诱发或加重银屑病[15-16]。在中国60 岁及以上的人群中阿尔兹海默症（Alzheimer disease，AD) 患者约983 万人。Jennifer S.Yokoyama 等[17]发现，迟发型AD 与银屑病存在遗传学重叠，银屑病患者AD 发病率明显增加，而接受系统性治疗的银屑病患者AD 的发病风险降低。

3 老年银屑病的治疗策略

治疗原则：老年银屑病的治疗需要综合考虑疾病史、用药史和治疗方案的安全性等问题，同时应结合其经济能力和治疗预期，评估治疗依从性，制定个体化、安全和有效的治疗方案，改善症状，提高生活质量。

局部用药：局部外用药治疗是目前老年银屑病治疗的一线选择，尤其是局限性皮损的患者[18]。但在老年银屑病患者中，外用糖皮质激素容易导致如皮肤萎缩、紫癜和继发性皮肤感染等局部并发症，长期使用则可能引起全身性不良反应，如糖尿、高钙血症和骨质疏松等，因此，在老年患者中应谨慎使用中效及强效糖皮质激素，可选择间歇性外用糖皮质激素合并其他药物维持治疗[18]。卡泊三醇/倍他米松复方软膏可有效控制寻常型银屑病，在老年患者中耐受性和用药依从性均较好[11,19]。

光疗：在外用药物效果不佳且老年银屑病患者无法耐受全身性用药的情况下，可建议光疗。光疗前，应确保老年患者能够依从每周2-3 次来院治疗的频次，需评估患者能否在治疗过程中独立或借助器具维持站立平衡的能力[3]。与年轻受试者相比，接受窄谱UVB（NB-UVB）治疗的老年患者最小红斑量（MED）并无差异，但NB-UVB 治疗后48h，老年患者更容易出现强烈的红斑反应，这可能与老年皮肤真皮表皮连接处变平、免疫和修复能力下降相关，增加了照射后出现痛性红斑和水疱的风险[20-21]。此外，在老年女性银屑病患者中UVB治疗可增加血清25-羟基维生素D3 合成，降低血清甲状旁腺激素[22]。尽管长波紫外线联合补骨脂素（PUVA）也可缓解老年银屑病，但由于老年人中经肝脏的补骨脂素代谢减缓，增加了与其他如苯妥英钠等药物发生相互作用的风险[21,23]。考虑光疗后可能引起老年患者皮肤光损伤、光化性角化病以及皮肤癌的发病风险增加，应避免在有皮肤癌前病变或者皮肤癌病史、既往光疗频次过多及光敏药物用药史的老年患者中进行光疗治疗银屑病[24]。

全身治疗：（1）甲氨蝶呤：甲氨蝶呤（MTX）是治疗银屑病的有效传统药物之一，通常用于中重度银屑病。在老年患者中MTX 已被证实可有效控制银屑病，并且小剂量可有效缓解病情，考虑到老年人药物代谢和清除能力减退，也建议在老年患者的初始和维持治疗方案使用较低剂量MTX[21,25]。在安全性上，MTX 总体毒性在老年群体中并无明显增加，但胃肠道、肝脏和血液学相关不良反应更为常见[26]。此外，由于MTX 大部分经肾脏代谢，因此肾功能受损或者同时服用降低肾脏清除效率药物的老年患者不建议使用MTX[11]。有研究发现部分非甾体类抗炎药（NSAIDs）药物可降低MTX 的肾脏清除率，导致药物毒性增加，需服用NSAIDs 的银屑病性关节炎的老年患者可考虑使用塞来昔布[18]。（2）环孢素和阿维A：环孢素（Cyclosporine，CS）可用于治疗严重及其他疗法效果不佳的中重度银屑病。研究发现老年人中CS 的使用增加了肾损伤的风险，同时，CS可导致血压升高，因此应在评估老年患者肝肾功能、血压等指标后谨慎使用[21]。阿维A 属于非免疫抑制性的维A 酸类药物，在用药期间应检查血脂、肝功能，避免发生严重不良反应。此外，由于老年人皮脂腺分泌减少，皮肤干燥，阿维A 使用会导致黏膜和皮肤干燥加重，可外用润肤剂改善[11,21]。（3）生物制剂：同年轻患者相比，在老年银屑病患者中生物制剂的安全性及疗效并无明显差异，并且生物制剂较少与其他药物发生药物相互作用，对于需要多药治疗的老年银屑病患者来说，生物制剂可作为治疗优选，但老年患者可能更容易发生严重不良反应[11,27-29]。（4）肿瘤坏死因子拮抗剂（Anti-TNF- ）：包括依那西普、阿达木单抗和英夫利昔单抗，缓解皮损方面阿达木单抗和英夫利昔单抗较好，老年患者使用阿达木单抗无需调整剂量，但英夫利昔单抗可能更容易由于发生严重不良反应而停药[27]。Esposito等[30]研究了老年银屑病及PsA 患者使用依那西普或阿达木单抗治疗的有效性及安全性，发现2 种药物长期皮下单药治疗安全性和依从性良好，依那西普表现出更好的PASI 改善率。乌司奴单抗（Ustekinumab，UST）是白介素12/23拮抗剂（Anti-IL12/23），可用于治疗成人中重度斑块型银屑病。有研究证实已UST 在老年患者中的安全性及有效性，并认为老年患者的治疗剂量无需调整，但考虑老年人发生感染风险较高，仍需谨慎使用[21]。目前国内上市的白介素17A 拮抗剂（Anti-IL17A）包括司库奇尤单抗（Secukinumab，SCK）和依奇珠单抗（Ixekizumab，IXE)，2 种生物制剂起效速度较快，在皮损缓解方面疗效相近，且研究显示IXE用于60 岁-75 岁的老年银屑病患者治疗时无需调整剂量[11,27,31]。Andreas Körber 等[32]对3 个Ⅲ期试验进行比较分析发现，当SCK 为300 mg 的推荐剂量时，老年受试者的不良反应发生率（82.1%）和年轻受试者（85.7%）相近，感染发生率略低于年轻患者（53.7% vs 62.8%），但老年患者心血管不良事件的发生率高于年轻患者（11.9% vs 2.9%），IL17A 拮抗剂在老年银屑病患者的安全性和有效性仍需进一步研究。

4 总结

银屑病作为一种由免疫介导的慢性炎症性疾病，不仅累及皮肤和关节，同时还与多种系统性疾病的发病风险增加相关，治疗较为困难，易反复发病，导致病情慢性迁延。随着社会老龄化，老年银屑病患者患病率逐渐增加，但目前缺乏在老年银屑病群体药物治疗安全性和有效性上的充分研究，同时，老年患者因为通常伴其他疾病或需要多药治疗，加上自身免疫功能和脏器功能衰退，皮肤科医生往往避免使用系统性药物，可能导致治疗效果不佳或治疗方法受限，病情反复迁延。因此，如何治疗和管理老年银屑病是银屑病治疗的一大问题，需要进一步得临床研究和长期随访，多学科合理制定治疗方案，以减轻药物不良反应的发生风险，改善症状和提高疗效。