新型冠状病毒肺炎疫情新常态下综合性医院的感控管理

李奕，黄怡

海军军医大学第一附属医院疾病预防与控制科，上海200433

新型冠状病毒肺炎疫情爆发至今已经一年余，全球许多国家因此而损失巨大，甚至出现了经济倒退。目前世界各国新增新型冠状病毒肺炎确诊人数逐渐下降，疫情发展似乎已经转机初现，而我国的疫情已在全球率先得到控制。随着国门开放，对外交流的增加，疫情进入了新常态：输入性病例持续存在，仍有散发的本土病例，甚至还出现了隔离病区内的医务人员被感染的现象[1]。由于新型冠状病毒肺炎疫苗接种工作的推进，人们对于进一步降低疫情影响、回归正常的生活充满了期待。然而，医疗机构仍须要准备好面对2019 新型冠状病毒（coronavirus disease 2019，COVID19）长期存在，而且反复出现、季节性爆发流行的可能性[2]，甚至还要做好应对今后可能出现的其他新型未知病原的威胁。因此疫情防控必须常抓不懈，这对医疗机构的日常管理提出了新的挑战。结合医院的工作特性，对综合性医院在新常态下感控管理的一些做法进行探讨。

1 思想意识的常态化

医疗机构感染是导致新型冠状病毒肺炎疫情传播扩散的重要因素，院内感控管理是整个疫情防控体系的重点环节。要防止疫情在医院内爆发传播，就必须在思想上时刻保持高度警惕。发生在哈尔滨、青岛、大连等地的医院聚集性发病均与防控意识薄弱，制度执行不力有关。当前在医疗工作已经恢复常态化运行的同时，每个医务人员思想上更不能有丝毫的懈怠。

有研究表明[3]，医院获得性COVID-19 发生率约为12%～15%，这已成为严重的公共卫生问题，医务人员应采取一切必要措施并通过严格遵守控制感染的所有环节以防止该疾的院内传播，而医院内各项工作开展的前提条件是必须符合疫情防控的基本要求。所有医疗机构应遵循“院长是院感防控第一责任人”原则，结合《医疗机构感染预防与控制基本制度》所规定的院感三级管理模式，将责任层层传递，向下压实，这种自上而下的管理模式更有利于各项规章制度的末端落实，提高管理效率。而正确有效的行政管理措施可以减少该病在医疗机构内传播的机会，并降低爆发的风险[4]。

2 制度落实的常态化

2.1 知识学习更新 自新型冠状病毒肺炎疫情爆发以来，从国家到地方颁布了一系列的“指南”、“标准”和“规范”，各行业、学会也发布了相应的“方案”或“指导原则”，各级管理机构还根据疫情变化，不定期下达各种“通知”、“要求”。及时学习、不断更新知识就显得尤为重要。院感管理人员在不断加强自我学习的同时，还应该对全院各级各类从业人员（含在医院工作的第三方工作人员）进行多种形式的感控知识和技能培训，当国内或本地出现突发疫情，应立即结合疫情特点和经验教训，开展更有针对性的应急培训；同时对照疫情发生的原因，认真查找自身薄弱环节，及时纠错整改，防微杜渐。所有培训均需要有考核制度相配套，做到“内容与时俱进，对象一个不少，考核人人过关”。

2.2 落实预检制度 随着临床诊疗工作逐渐恢复常态，患者数量明显增多。对于综合性医院而言，患者病种多样，病情复杂，高龄、体弱、免疫功能低下人群聚集，许多患者来自全国各地辗转多家医院。在此情况下，能否延续疫情期间的各项管控措施，对医院管理提出了更高的挑战。预检分诊是疫情防控的第一道关口。要合理设置通道减少人流聚集，并将人工预检与信息技术相结合提高分诊效率。在严格落实预检制度的前提下避免因人员拥挤导致的交叉感染。

2.3 严格闭环管理 闭环管理是控制传染源，防止感染扩散的重要举措。医院的发热门诊是发现新型冠状病毒肺炎疫情的重要哨点，而闭环管理应当从预检分诊开始。当预检发现发热患者，经复测确认后立即进入闭环，由专人陪同从专用通道至发热门诊就诊，发热门诊要做到“六不出门”，；一旦快速检测可疑阳性或临床诊断为疑似新型冠状病毒肺炎病毒感染，即刻进行核酸复测，并转送至专用CT 室行胸部影像学检查，同时将其单间隔离；当确诊为新型冠状病毒肺炎病例后，迅疾启动发热门诊应急预案，完全封闭病区通道、报告医院防控领导小组并在1 h 内传报区市疾控、开展流行病学调查……直至将患者转运至定点医院或隔离病房，随后对相关区域环境物表进行终末消毒。

2.4 管控 住院病区根据《上海市新型冠状病毒肺炎防控方案（第六版）》，住院患者均需新型冠状病毒肺炎核酸检测阴性后方可办理入院手续，必要时还需提前进行胸部CT 等影像学筛查。而入院后的管理却往往是防控的薄弱环节。按照指南[5]要求，住院患者原则上不陪护，必要时也仅限固定家属1 人1 陪，且需7 d 内核酸检测报告。患者及家属进入病房共需经过三级检查：医院入口、病房大楼入口及病区入口。每一道关口均有执勤者对进出人员检测体温、严密核查。病区护士长负责对陪护家属的管理，机关值班员每晚不定时巡查。而医院办公会议根据前一日人流量变化，及时调整应对策略。

2.5 平战结合训练 进入疫情防控常态化，综合性医院病患就诊人数显著上升，一旦出现疑似或确诊患者，如何及时响应，降低医院感染风险、减少对临床常规工作的影响，是对综合性医院的严峻考验。为此，要建立平战结合的应急医疗救治体系[6]以应对可能出现的突发情况。需要指定详细周密的突发疫情管理工作预案，规定各组职责范围和要求，并将具体工作内容、流程细化，并反复进行实战化演练。通过演练，可发现常规演习中易被忽视的细节，再继续磨合完善，最终形成高效及实操性更强的方案预案。

2.6 隔离病房设置 按照指南[5]，医疗机构内应设置过渡病区或过渡病室，为疑有COVID-19 症状的患者提供单独隔离、治疗区域。但由于疫情常态化后综合性医院一床难求，上述规定在落实过程中也遇到了一些阻力。为此，感控专职人员应下沉到各个科室，结合病区具体布局与科室领导共同协商探讨，选择出入方便、通风良好、有独立卫生间、对其他诊室干扰小的相对独立的病房作为过渡病室。房间应内配备监护仪、血压计、听诊器、温度计等医疗设备，做到专人专用。当出现有症状疑似患者或者需要紧急住院又无核酸报告的情况，可将其用作临时隔离区域。而在平时，该病房也可用作多重耐药菌感染患者的隔离用房。这样既提高了病房使用率，又有助于多重耐药菌感控措施的落实。

3 人力调配的常态化

3.1 发挥感控督导员作用 在疫情常态化管理的情况下，感控部门除了常规的感控工作，还增加了大量防控任务，仅靠原有的感控专职人员远远不够。此时应充分发挥科室感控医师或感控护士的作用，请他们担任兼职感控督导员，并组成应急分队。他们平时负责科内日常感控督查；出现疫情后，就作为疫情管控员承担本科室人员的防护指导并督促各项措施的落实；必要时还可加强到其他兄弟科室，协助防疫工作。

3.2 加强工勤保洁员管理 工勤保障人员是医院后勤部门的重要力量，却也常常是防疫工作的疏漏点。2021年1月发生在上海某医院的疫情就是后勤保障人员感染所致，导致2 所医院紧急封闭2 周。这次事件也为医院管理敲响了警钟。因此，需将医院内所有工勤保障人员及第三方驻院人员均详细梳理登记纳入管理范畴。由后勤保障部门牵头负责，组织每位工勤人员参加感控理论知识和技能培训。此外，还可在工勤人员中选择了部分精干力量组成应急消杀分队，对其强化个人防护和消杀灭技能培训，实行24 h 值班制度，平时承担常规后勤保障工作，在突发疫情的紧急状态下，由这支队伍承担院内高风险公共区域的消杀工作。

3.3 强化核酸检测力建设 一项Meta 分析的结果显示[7]，在新型冠状病毒肺炎疫情爆发的初期，确诊的患者中有44.0%为医院感染，其中医务人员占33%。爱尔兰2021年3月20日的数据显示[8]，仍有10%以上新型冠状病毒肺炎感染的病例为医务工作者。而医务人员被感染后，可能导致新型冠状病毒肺炎疫情迁延持续并增加了社区传播的风险，特别是当其处于无症状感染或症状轻微时[9]。通过定期核酸筛查，可以及时发现这些无症状感染者，降低医院感染的发生。因此，在疫情常态化的情况下，核酸检测亦成为常态化工作。为此，医院必须抽组成立应急核酸采样队，开展全院核酸采样。并加大对PCR 实验室的投入及检测人员储备，提高每日最大检测能力，确保应对可能出现的突发疫情。

4 信息管理的常态化

信息系统是医院运行的中枢神经，充分合理利用，发挥其在人员管理、信息发布、上传下达的作用，有助于强化医院管理，提升工作效率。在疫情防控中，数字技术对全球COVID-19 的公共卫生响应具有极大帮助，包括人口监测、病例识别、密切接触者追踪，以及基于动态数据的干预措施评估等。COVID-19 的大流行也促使数字健康应用程序的开发进一步加速，发挥无穷的潜力，所以必须纳入公共卫生管理中与传统方法相结合，以获得最佳效果[10]。

4.1 工作人员管理 许多综合性医院，特别是大型三甲医院，在院的工作人员往往达到数千甚至上万人。基数大，变化快，涉及面广。医院应建立全院工作人员信息档案，将所有人员纳入系统，并保持双向动态更新。还可通过手机APP 进行健康上报、外出请销假等等，便于医院管理层及时全面掌握人员动向，加强防疫管控。

4.2 流动人员管理 随着疫情恢复常态化，综合性医院的人流量迅速增大，在此情况下，如何对来自高风险地区人员进行预警？如何及时发现发热患者并分流至相应诊区避免交叉感染？如何在发现新型冠状病毒肺炎确诊病例后迅速开展流行病调查，找到密切接触者？毫无疑问，网络信息及监控系统是最重要的工具和手段。特别是在对密切接触者追踪方面，全球各个国家都在利用移动互联网和物联网技术来帮助提高追踪效率[11]。

首先，医院应减少原有过多的通道，并在各医疗区进行相应的通道改造，尽可能保持单向流通，减少人员对冲。其次，在出入口和各通道设置充足的摄像监控设备，在门急诊等重要入口的摄像头还可与公安系统联网。该系统平时备而不用，一旦发生疫情，可立即由医院的监控指挥中心对新型冠状病毒肺炎感染患者行动路线进行反向追踪，再与公安部门协同，通过人脸识别第一时间查找到与其有过交集的密切接触者，以达到有效控制传染源，防止传播链扩散的目的，成为流行病学调查的有力助手。

4.3 信息发布交互 对于新型冠状病毒肺炎疫情这一具有突发性强、传播链广、影响面大等特点的事件，及时准确获取正确的信息并采取有效措施显得尤为重要。医院应充分利用其公众号、微博、等网络公共平台，及时发布权威官方资讯、实时疫情信息、推送公示公告。同时还可通过手机APP 设立在线资源库，并开放查询，便于员工下载学习最新的规章制度、培训资料等。对患者而言，可通过医院官方网站、公众号、小程序等进行预约挂号、自助付费、检查排号、报告查询。既为患者就诊提供便利，又可减少人员流动，避免人群聚集。还可建立线上的“虚拟诊所”，查看云影像数据，提供远程医疗咨询[12]。这些措施可有效降低院内感染的风险，也降低了医院防控的压力。

5 物资储备的常态化

2020年初的疫情，各家医院或多或少都经历了防疫物资紧缺甚至断档的窘境，存在发生医院感染的极大风险，甚至导致工作停摆。为避免出现此类情况，医院应制定相应的防疫物资分级储备方案：一是科室根据工作风险评估，储备每月日常所需的防疫物资。二是医院装备部门可参照2020年全年消毒防护用品消耗的月平均量增加储备，以确保使用3 个月以上；三是医院战备仓库存放一定基数的防护用品作为应急储备。具体储备的数量还可结合当前国内及本地区疫情的变化进行动态调整。该分级储备保障方案既减少了各科室的储存压力，又可预防一旦发生疫情后可能的挤兑或断供。

同时，医院可借鉴以往军队卫勤战备工作的特点，配备一批含防护装备和基本生活用品的个人携行背囊，便于在紧急状态下，应急医疗队能以最快速度出发，到达指定地点开展工作。另外还应配置备有个人防护用品的专用负压救护车[13]，驾驶员每周检查车况，24 h轮班待命，确保可随时出车执行转运任务。

此外，为应对出现疫情后可能面临的全封闭式管理，医院还应储备一定数量的生活物资，包括行军床、卧具、一次性饭盒餐具、洗漱用品等等，以及保质期较长的食物、干粮，当医院封闭出现大量人员滞留时，可提供较为充足的生活保障。

6 消毒防护的常态化

新型冠状病毒肺炎疫情使得个人防护措施深入人心，在疫情常态化的环境中，如何正确把握防护的尺度，需要更多的培训和监督。

6.1 标准防护的执行 医院工作人员的安全和健康既是自身保护的需求，也是防止病毒传播和改善医疗质量的需求[4]。所有人员均要严格按照安全规范操作，以最大限度减少职业暴露风险[14]。有研究表明[15]，一线医务人员感染COVID-19 的风险至少是普通社区人群的3 倍，而黑人、亚裔和少数民族医务人员感染的风险更高。因此“标准防护”，特别是“手卫生”和“呼吸卫生”的理念必须反复强化，深入人心。

6.2 清洁消毒的养成 我国新型冠状病毒肺炎疫情“物传人”的发生使得环境消毒普遍受到重视，环境消毒必须严格按照标准，选用恰当的消毒因子。在重点区域应将有人环境持续消毒和无人环境终末消毒相结合，避免损害人体健康和腐蚀医用仪器设备，同时应建立常态化机制，日常消毒不流于形式，而是具体到点、责任到人、督导到位。

在医疗机构中，通风对预防呼吸道传染病也起着至关重要的作用[16]。要求各科室结合实际情况，以自然通风为主，机械通风为辅，对重点科室加强巡查监督，同时还督促院务部门对中央空调定期拆洗滤网，清洁保养。一旦发现阳性患者则立即关闭相应区域中央空调，事后对进出通风口进行消毒。

经历了一年多新型冠状病毒肺炎疫情的考验，在疫情防控新常态下，医院感控工作依然存在着一些问题。首先，防护标准不统一，且防护过度甚于防护不足，表现为一旦出现疫情，不论风险高低，一律采用高等级防护，甚至对普通车辆、户外空气进行消毒；疫情缓解后，思想又开始懈怠，各项措施流于形式，进而为了追求业绩而违反感控制度。其次，过度依赖信息化技术缺乏备用应急方案。虽然信息系统在疫情防控中发挥了巨大的作用，但一旦出现网络瘫痪，则可能导致所有工作停摆甚至出现混乱。因此医院必须在疫情防控的各项预案中，增加相关措施，以免应对不力造成严重后果。此外，新型冠状病毒肺炎防控需要医院额外增加人力和物资成本，而疫情的新常态使得这项支出成为医院运行的一笔不小的负担。如何在落实制度有效防控的前提下控制成本、提高效率、减少浪费，也是对医院管理艺术的一次考量，期待能有更多的理论研究和经验总结。