PPH术联合外痔切除一期缝合辅助痔疮洗液熏蒸治疗混合痔的效果评价

余汉辉,梅 锋,俞金龙

(1. 南方医科大学珠江医院，广东 广州 510282；2. 中山市东凤人民医院，广东 中山 528425)

痔疮是肛肠科常见病和多发病，大部分痔疮可以保守治疗缓解症状，但容易复发。对于有明确手术指征的患者，手术治疗是最有效并且最彻底的治疗方式，但会有相应并发症，如术后出血、疼痛、切口愈合延迟、肛缘水肿、肛门狭窄等[1]，使得部分患者恐惧手术甚至拒绝手术。如何在保证手术长期疗效的同时缩短切口愈合时间、减轻术后切口疼痛、减少术后出血等，是肛肠科医生需要探讨的重要课题。术后辅助肛门切口中药熏蒸治疗能够起到消炎、消肿、止痛、去腐生肌加速伤口愈合的功效[2]，所以结合患者的病情选择合适的手术方式，术后辅助合适的药物治疗加快康复尤为重要。笔者团队采用吻合器痔上黏膜环切术(PPH)联合外痔切除一期缝合辅助痔疮洗液熏蒸治疗混合痔，在临床上取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 符合《痔临床诊治指南(2006版)》[3]中混合痔诊断标准，且有手术指征的初次手术患者，年龄18～70岁，性别不限，患者知情同意。

1.2排除标准 伴有肛周脓肿、炎症性肠病、肛裂、肛瘘、糖尿病、凝血功能异常、肝肾等重要器官功能障碍或合并恶性肿瘤等其他疾病的患者。

1.3中止标准 ①发生严重不良反应或出现严重手术并发症，不能继续研究者;②依从性差，不能配合治疗，不能完成随访者。

1.4一般资料 选取2019年3月—2020年12月在南方医科大学珠江医院肛肠科及中山市东凤人民医院普外科住院的混合痔患者共120例。按随机数字表法分成3个观察组和1个对照组，每组各30例。其中观察组A男18例，女12例；年龄20～68(44.0±12.3)岁。观察组B男19例，女11例；年龄23～68(45.1±13.6)岁。观察组C男18例，女12例；年龄20～65(43.9±11.9)岁。对照组男17例，女13例；年龄28～64(45.0±12.6)岁。4组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法 4组患者术前检查血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、心电图、胸部X射线片，老年患者可完善心脏彩超、肺功能检查。必要时行腹部彩超、结肠镜等检查排除手术禁忌证。术前1 d晚上口服复方聚乙二醇电解质散(Ⅱ)做肠道准备，禁食禁水6 h以上。围手术期预防使用抗生素。选择腰硬联合阻滞麻醉或静脉全麻联合局部麻醉，采取仰卧截石位。

1.5.1观察组A 采用PPH术联合外痔切除一期缝合，术后辅助痔疮洗液熏蒸治疗。患者采取仰卧截石位，常规消毒后铺巾。缓慢扩肛至4指，置入环形肛管扩张器并用7号丝线缝合于肛门周围皮肤固定，取出内芯，置入半环型肛窥镜，直视下在齿状线上方3～4 cm处用2-0可吸收线自3点钟方向开始进针在黏膜下层行荷包缝合一周，再于9点钟缝线处穿一条7号丝线做牵引，将吻合器抵钉座伸过荷包缝线，收紧荷包缝线并结扎于中心杆上，将吻合器中心连接杆与抵钉座中心杆对接安装好整机，用持线器经吻合口侧孔将缝线勾出，用力牵拉结扎线使痔上组织嵌入吻合器头部的空腔内，旋紧旋钮至安全击发范围后，击发维持30 s，如为女性患者，击发前常规检查阴道后壁，预防损伤。松开旋钮退出吻合器，检查所切除痔上黏膜环完整性，检查吻合口有无活动性出血，如有出血可用3-0可吸收肠线“8”字缝扎止血，退出肛管扩张器。设计好外痔切口部位，提起外痔，在其外侧缘做一“V”型放射状切口，剪开皮肤、皮下组织，钝锐性分离并切除痔核，然后用强生微乔4-0可吸收缝线间断或连续缝合外痔切口，外痔基底部宽的采用横向缝合，基底部窄的采用纵向缝合，同法处理其余点位外痔，一般外痔切除不超过3个位点，2个外痔切口之间皮桥需大于1 cm，检查创面无活动性出血。术后通过肛门熏蒸治疗仪给予痔疮洗液(250 mL/支，中山市国宇医疗器械有限公司)熏蒸治疗肛门切口，痔疮洗液100 mL加无菌用水400 mL，放入肛门熏蒸治疗仪，协助患者坐好，设置好喷雾量，加热形成蒸汽喷雾直接作用于肛门切口创面，每次治疗时间约20 min，每天2次。疗程3周。

1.5.2观察组B 手术方式同观察组A，术后外痔切口创面进行缝合，肛门切口创面采用高锰酸钾外用片(0.1 g/片)温水溶液坐浴，浓度1∶5 000(取1片加水500mL)，每次20min，每天2次。疗程3周。

1.5.3观察组C 同观察组A完成PPH术联合外痔切除后，外痔切口创面开放不予缝合，电刀电凝充分止血，术后通过肛门熏蒸治疗仪给予痔疮洗液(250 mL/支，中山市国宇医疗器械有限公司)熏蒸治疗肛门切口创面。痔疮洗液100 mL加无菌用水400 mL熏蒸治疗，每次治疗时间约20 min，每天2次。疗程3周。

1.5.4对照组 同观察组A完成PPH术联合外痔切除后，外痔切口创面开放不予缝合，电刀电凝充分止血，术后肛门切口创面采用高锰酸钾外用片(0.1 g/片)温水溶液坐浴，浓度1∶5 000(取1片加水500 mL)，每次20 min，每天2次。疗程3周。

1.6观察指标

1.6.1临床疗效 治疗3周后评估4组临床疗效。根据《中医病证诊断疗效标准》[4]制定临床疗效评判标准。治愈：症状和体征消失；显效：症状和体征改善；无效：治疗后症状和体征无变化。

1.6.2术后疼痛、出血、肛缘水肿情况及创面愈合时间 采用视觉模拟评分(VAS)评估术后2周疼痛程度：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为剧烈疼痛。采用《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中相关症状的疗效判断四级加权评分法，评估术后2周出血、创缘水肿情况，见表1。记录2组创面愈合时间。

表1 术后出血及肛缘水肿评分标准

2 结 果

2.14组疗效比较 治疗3周后，4组患者治愈率和总有效率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 4组混合痔患者治疗3周后疗效比较 例(%)

2.24组术后2周VAS评分、出血及水肿积分和创面愈合时间比较 观察组A VAS评分、出血和水肿积分均显著低于其余3组(P均<0.05)，创面愈合时间明显短于其余3组(P均<0.05)；观察组B VAS评分、出血积分及创面愈合时间均低于或短于对照组(P均<0.05)，但水肿积分差异不明显(P>0.05)；观察组C VAS评分、水肿积分及创面愈合时间低于或短于对照组(P均<0.05)，但出血积分差异不明显(P>0.05)。见表3。

表3 4组混合痔患者创面愈合时间及术后2周VAS评分、出血积分、水肿积分比较

2.34组术后并发症发生情况 观察组A和观察组B各有1例发生切口裂开，切口延迟愈合；观察组B和对照组各出现1例切口感染，观察组B予拆除缝线后延迟愈合。

3 讨 论

痔疮是肛肠科的多发病之一，在我国痔的发病率高达46.3%[6]。目前国内痔疮的治疗方法有保守治疗、器械治疗和手术治疗[7]。虽然保守治疗对于大部分的Ⅰ、Ⅱ度痔具有良好的疗效，但对严重的Ⅲ、Ⅳ度痔效果不太理想，且容易复发，通常需要手术治疗[8-10]。以往常用的手术方式是传统的外剥内扎术，但此术式破坏了正常的肛垫结构，损伤了肛管组织[11]，而且创面大导致术后疼痛剧烈，疼痛持续时间长，术后恢复缓慢，因此临床在该术式基础上形成了多种改良术式。1998年意大利学者Longo[12]根据肛垫下移学说首次提出了PPH术，其理论依据是可以有效悬吊直肠黏膜和切断痔疮血供，其手术部位在距齿线上1～2 cm的直肠黏膜，该处感觉神经稀少，因此既保留了肛垫及齿状线的完整性，又减少了术后疼痛等并发症且术后恢复快，很快成为当前主流术式之一。但笔者在临床观察中发现，有相当一部分患者在PPH术后，其混合痔的外痔部分萎缩不明显或未萎缩，患者仍感觉肛门口有肿物存在或肛门口不够平整，对治疗效果不够满意，因此，有必要术中一并切除外痔，但外痔切除后会使创面疼痛加重，易出现肛缘水肿，切口愈合时间也将延长。传统外痔切除后一般开放创面，不予缝合，主要是因为术后伤口可能感染、缝线部位可能撕裂等，但近年来越来越多报道外痔切除术后一期缝合是可行的[13-14]。

另外，痔疮术后的切口护理也是术后康复中重要的一环，包括切口换药，以浓度1∶5 000高锰酸钾温水溶液坐浴等。也有一些报道推荐使用各种中药方剂坐浴、熏蒸，以减轻术后疼痛、水肿，加快伤口愈合[15-17]。

基于上述原因，笔者将PPH术与传统外痔切除术相结合，取长补短，用于治疗有明显外痔的混合痔。传统的外剥内扎术式痔切除范围较大，达齿状线上方，若缝合切口，因蹲坐或排便等原因致张力增大，易引起切口撕裂，故多数术者选择开放切口创面，不予缝合。而PPH术式因其悬吊作用已将大部分混合痔悬吊进肛门内，故残留在肛门口的外痔部分明显减少，可以选择合适的外痔位点进行切除，且切除范围小，一般在齿状线以下，不超过3个位点，故外痔切除后予以缝合，术后极少出现切口裂开的情况。尽量避免选择截石位6点位点，因此处切口较难愈合。在外痔切除一期缝合时，可以采取一定的缝合技巧，外痔基底部宽的采用横向缝合，基底部窄的采用纵向缝合，可有效保护切口[18]，减少术后肛门排便时刺激或摩擦创面神经而导致的疼痛，减少排便时肛管扩张而导致的切口裂开出血，同时可避免因外痔切除过多而引起的肛门狭窄。术后一般于5～7 d拆线。术后再予痔疮洗液熏蒸护理肛门创面，痔疮洗液的主要材料为壳聚糖，因其可形成保护创面的隔离膜，具有抗渗出、止血、防止感染和促进伤口愈合等作用，可使术后切口疼痛进一步减轻，减轻肛缘水肿，缩短切口愈合时间。

本研究结果显示，与其他组比较，观察组A创面愈合时间更短，术后疼痛、出血、肛缘水肿减轻更明显，且仅有1例发生切口裂开；观察组B对术后肛缘水肿改善不明显；观察组C对于术后肛门创面出血改善不明显。可以看出，若术前做好充分的肠道准备，术中运用恰当的缝合技术，术后预防使用抗生素及切口护理，可大大减少切口缝合后开裂或感染的发生。

综上所述，PPH术联合外痔切除一期缝合辅助痔疮洗液熏蒸治疗混合痔具有创面愈合时间短、疼痛轻、出血少、水肿轻等优点。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。