疑难血型肝衰竭患者紧急肝移植与输血策略——附1例报道

沈国栋 栾建凤

肝移植是治疗终末期肝衰竭患者的重要手段，而移植肝脏与患者ABO血型不相合可能导致严重的排斥反应[1]。患者体内A或/和B凝集素可与移植肝脏的血管内皮细胞上的抗原相结合引起免疫排异反应，是导致血型不相合肝移植患者在术后存活率较低的重要原因之一[2]。一项关于165例血型不相合的肝移植研究表明，通过术前血浆置换和药物进行脱敏治疗，血型不合的肝移植患者与血型相合的肝移植患者的生存率并无显著差异[3]。然而，对于未确定血型的肝衰竭患者紧急肝移植还未见报道，本研究将从血型鉴定、疑难血型肝移植术的输血策略以及抗排异药物应用等方面报道一例疑难血型肝衰竭患者的肝移植。

对象和方法

1 案例简述 患者，男，54岁，乙肝肝硬化病史，4年前和1年前两次在外院行肝肿瘤切除手术。1月前，患者复查CT发现肝右前叶结节，肝右叶片状异常信号，考虑复发。2021年5月12日晚，患者寻求肝移植手术，我院急诊收住入院。入院后，急查血型和不规则抗体，发现正定型O型，反定型A型，不规则抗体筛查阴性。与临床沟通后，得知患者在外院检查血型结果为O型，且O型供肝已到位，肝移植手术已经展开。为进一步确定患者血型，在征得患者同意后，将EDTA抗凝标本寄送至江苏中济万泰有限公司，做血型基因分型和测序。

2 试剂 西班牙Grifols公司生产的ABO-Rh血型检测卡（微柱凝胶法，批号21007.01），抗人球蛋白检测卡（微柱凝胶法，批号21030.01）；中国长春博讯生物技术有限责任公司生产的ABO血型反定型试剂盒（批号2021030101），不规则抗体检测试剂（批号20210303），标准血清（批号：20200101）；中国珠海贝索生物技术有限公司生产的凝聚胺介质试剂盒（批号20201201）；江苏中济万泰生物医药有限公司生产的人类红细胞ABO血型基因分型试剂盒（荧光PCR法，批号20201225），ABO外显子（科研）测序试剂盒（批号20201222）。

3 仪器 西班牙Grifols公司生产的erytra全自动配血及血型分析仪；厦门德必碁生物科技有限公司生产的EZbead System-32全自动核酸提取仪; 北京赛智创业科技有限公司生产的Champ Gel 6000全自动凝胶成像仪; 美国Bio-Rad公司生产的Power Pac Basic电泳仪; 杭州博日科技有限公司生产的TC-96/G/Hcb7c聚合酶链反应核酸扩增仪 ; 美国Thermo Fisher公司生产的Seqstudio测序仪。

4 试验方法

4.1 ABO血型鉴定、不规则抗体筛选和直接抗人球蛋白试验：采用erytra全自动配血及血型分析仪和试管法分别检测。

4.2 吸收放散试验：采用吸收放散试验检测A抗原[4]。

4.3 ABO基因分型和测序试验：核酸提取、PCR扩增和基因测序等分子生物学检测均由江苏中济万泰有限公司按照试剂盒说明书完成。

结 果

1 患者血清学检测 血型鉴定试验：正定型O型、反定型A型，RhD阳性（表1）；不规则抗体和自身对照试验：均为阴性（表2）；吸收放散试验：放散液与A1细胞发生弱阳性凝集（表3）。

表1 血型鉴定试验

表2 不规则抗体筛选和自身对照试验

表3 吸收放散试验

2 患者基因分型与测序 ABO血型分型结果为：A/O1（图1）；ABO基因型结果为：Ael02/O01（表4）。

图1 患者ABO血型分型

表4 患者ABO外显子测序结果

3 患者肝移植术紧急输血治疗方案 经血清学检测，患者ABO血型暂时无法确定，ABO基因分型与测序结果短时间内也无法获取。在与手术医生沟通后，决定采取以下输血治疗方案：（1）立即向血液中心汇报患者病情，并申请O型红细胞10 U，AB型新鲜冰冻血浆2 000 mL，AB型冷沉淀凝血因子20 U，AB型单采血小板10 U；（2）建议手术医生尽可能减少术中出血，如出血量过大，患者有生命危险，须立即启用血液回收装置回收血液。患者术中出血约1 000 mL，补液3 000 mL，生命体征平稳，未输注自体血液和异体血液。术前查血红蛋白136 g/L，血小板计数106×109/L；术后查血红蛋白90 g/L，血小板计数80×109/L。术后第一天，患者生命体征平稳，意识清楚，顺利拔出气管插管并脱机。

讨 论

ABO血型基因突变导致红细胞表面A或B抗原表达减少，因此其与相应抗血清反应的凝集强度有一定的减弱，甚至没有反应，并具有明确的血清学特征[5]。不同的血型亚型的血清学特征并不一样[6]，本研究中患者血清学显示正定型O型、反定型A型，放散液与A1细胞发生弱凝集，提示患者血型可能是A亚型；术后经ABO基因分型和测序，确定患者血型为Ael亚型，常规血型鉴定试验检测不出A抗原，易误判为O型，这可能是导致外院血型鉴定结果错误的原因。尽管国内尚无亚型血型患者输血原则，部分专家认为Ael亚型患者输血应遵循相容性原则，可选择配合性的O型洗涤红细胞输注[7]。

HANN等人认为[8]，移植肝脏作为一个“免疫特惠器官”，拥有实体器官移植中最好的耐受性。然而，ABO血型不相容的肝移植，可能存在急性免疫排斥反应和胆道并发症等较高风险，导致移植肝脏存活率和患者存活率很低[9]。早先的一项研究表明[10]，血型相容的紧急肝移植患者2年存活率（76%）要显著高于血型不相容的紧急肝移植患者（30%）。本研究中，移植肝脏为O型，患者血型虽未确定，但属于血型相容的情况，可以移植手术。黎海澜等[11]对11例疑难血型且需紧急抢救输血的患者研究发现，输注O型红细胞以及AB型血浆、冷沉淀凝血因子，患者病情均有好转。徐翠杰等[12]给一名正定型为O型、反定型为A型的疑难血型患者，输注O型洗涤红细胞3个单位后，Hb由39 g/L升至53 g/L。

因此，疑难血型肝衰竭患者紧急肝移植术中备血策略，可选择O型红细胞，并进行交叉试验，相合者可输注；选择AB型血浆和冷沉淀凝血因子进行备血。然而，YAZER等[13]的研究指出，输注大于10 U O型红细胞，会干扰A/B抗原的凝集强度，可能导致患者血型鉴定更加困难。这提示我们，对于本研究中疑难血型肝衰竭紧急肝移植患者，应在输血前留取足够样本，以便进一步血型鉴定。

疑难血型患者输注血小板的选择一直都有争议，根据《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》5.3条款[14]，患者血型难以判断但须抢救患者生命时，可选择AB型单采血小板；而在《紧急抢救时ABO血型不相同血小板输注专家共识》3.2条款[15]，疑难血型患者建议选择抗-A、抗-B效价≤64的O型单采血小板，以减少溶血情况发生。我们认为本研究中患者在未能最终确认血型，并推测可能是A亚型血型的情况下，如果术中确有必要输注血小板，选择输注不含有抗-A、抗-B的AB型单采血小板，可能更加安全。

已有的研究表明[16]，血型不相容肝移植导致的急性免疫排斥反应，主要原因在于由抗A和抗B同对应的凝集素引起的排斥反应。然而，近年来治疗性血浆置换和免疫抑制药物的应用已经提高了血型不相容肝移植患者的存活率。HSU等[17]针对65例血型不相容肝移植患者的研究表明，术前4～10天给予利妥昔单抗（200 mg）并联合血浆置换治疗，能显著提高肝移植患者三年存活率。因而，本研究中的移植肝脏如果不是O型，又没有其他合适患者的情况下，使用利妥昔单抗联合血浆置换治疗，也可以继续肝脏移植手术。

综上所述，在面对复杂多变的临床输血工作，输血科工作人员应结合不同患者病史，根据实验室实际条件，利用血清学反应特征、基因检测等手段确定患者血型[18-19]。对于紧急情况下又不能短时间内确定血型并需要输血治疗的患者，应结合输血行业专家共识制定出符合所在医疗机构具体情况的“紧急输血预案”。针对肝移植患者术中可能大量输注异体血的情况，临床医生须关注并预防患者体温过低、酸碱紊乱以及电解质异常（低钙、高钾）等大量输血易引起的并发症[20]。此外，还应统筹考虑移植器官与患者血型是否相合以及急性免疫排斥反应等问题，利用输血、药物等多种治疗手段，确保患者生命健康。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突