儿童血小板抗体与自身免疫失调的相关因素分析*

王静 王成云 顾萍 张帆 潘秋辉

血小板抗体是一类IgG类型的抗体，与血小板表面相应的抗原结合后，使血小板在肝、脾的网状内皮系统被破坏，导致血小板减少。血小板抗体的产生与血小板表面复杂的抗原系统有着密切的关系。血小板表面主要存在着二大类抗原系统，一类是具有型特异性的膜糖蛋白，其抗原决定簇构成了血小板膜结构的一部分，即血小板特异性抗原（HPA）；另一类是由组织相容性抗原（HLA）、红细胞系统ABH、Lewis、I、P等血型抗原组成的与其他组织和细胞共有的抗原，即血小板相关性共同抗原。因此，其相对应的免疫性抗体分别称为血小板特异性抗体和血小板相关性抗体。此外，血小板抗体的产生亦可源于各种原因所致的血小板自身免疫性疾病和某些药物的使用。

自身抗体是指针对自身组织，器官、细胞及细胞成分的抗体。由于自身抗体对自身的组织器官不识别，会攻击自身的组织器官，从而造成损害。自身免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是一类涉及体液免疫和细胞免疫功能异常的自身免疫性疾病，发病机制尚不明确。

本研究通过对94例自身免疫性疾病患儿血小板抗体标本的检测，分析自身免疫性血小板减少与自身免疫失调性疾病的相关性和临床应用价值。

对象与方法

1 研究对象 回顾性分析2018年1月～2020年12月上海儿童医学中心血小板抗体检测标本中自身免疫性疾病94例，男63例，女31例，年龄0～18岁，平均年龄6.10±5.03岁。我国无儿童免疫性血小板减少症的相关指南，但疾病及检测类似，故参照《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）》中继发性血小板减少症，制定本研究的纳入标准：自身免疫失调导致的血小板减少性疾病的标本；排除标准：原发性血小板减少症、血栓性血小板减少症、肝素诱导血小板减少症、正在使用化疗药物治疗、正在进行激素和静脉注射丙种球蛋白治疗、正在使用体外膜肺氧合（ECMO）治疗等引起血小板减少的、近期输注血小板产生血小板抗体的标本。

2 试剂与方法

2.1 试剂：长春博德产品血小板抗体检测试剂盒及配套质控品和指示细胞，采用固相凝集法检测血浆中血小板抗体；德国欧蒙产品抗核抗体（IgG）检测试剂盒，采用间接免疫荧光法检测血浆中抗核抗体（ANA）。

2.2 结果判断：血小板抗体结果判断以指示红细胞在反应孔底部中央形成红细胞聚集为阴性，以指示红细胞平铺在反应孔底部表面为阳性，阳性强弱以试剂盒说明书图示为判断标准，分为±、+、2+、3+、4+共五级；ANA结果判断以猴肝及Hep-2细胞作为抗原基质，根据猴肝及Hep-2细胞核是否产生特异性荧光判定是否存在ANA，按试剂盒说明书ANA效价1∶1 ～1∶100为阴性，1∶100 ～ 1∶1 000阳性。

3 统计学处理 应用 Graphpad prism 8统计软件对检测结果进行分析，采用Spearman分析法对检测结果阴、阳性进行相关性分析，以相关系数（r）在0～0.09为没有相关性，0.1～0.3为弱相关性，0.3～0.5为中等相关性，0.5～1.0为强相关；采用卡方检验对疾病例数的计数资料分布情况进行分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 94例自身免疫性疾病患者的疾病分布、血小板抗体和自身抗体检测结果中，使用Graphpad prism 8统计软件的Nonparametric Spearman Correlation方法对每例标本的血小板抗体与自身抗体阴、阳性检测结果进行相关性分析，r=0.487 1（P（two-tailed）＜0.000 1），两个指标具有相关性，即血小板抗体与自身抗体结果存在相关性。

94例自身免疫性疾病患者血小板抗体与自身抗体阴阳性例数见表1，对各疾病中血小板抗体和自身抗体阴、阳性例数进行卡方检验，P＞0.05，两个指标无显著性差异。

表1 94例自身免疫性疾病患者血小板抗体与自身抗体检测结果及比例

统计学分析结果显示，自身免疫性疾病患者的血小板抗体与自身抗体检测结果之间无显著性差异，但存在相关性。

2 血小板抗体检测结果，按试剂盒说明书的要求进行判读，其结果的强弱与疾病类型见表2。

表2 血小板抗体检测结果强弱与疾病类型

讨 论

当机体免疫功能出现紊乱，免疫调节细胞数量和功能异常时，往往会打破自身抗原的免疫耐受，激活免疫效应机制，导致自身免疫性疾病（autoimmune disease，AID）的发生[1]。此时机体自身免疫功能失调，处于免疫紊乱状态，正常的保护性免疫应答不能区分自身抗原和外源性抗原，出现一系列的异常症状，可累及多个系统[2]，若累及血液系统，则往往导致血小板减少。临床上由免疫性疾病等因素导致的血小板减少称为免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP），常分为原发性血小板减少症和继发性血小板减少症，均为获得性自身免疫功能紊乱性疾病[3]，表现为血小板抗体阳性、血小板计数减少和出血风险，可伴有一种或几种自身抗体的出现。血小板抗体检测可鉴别免疫性和非免疫性血小板减少症，但不能区分原发性和继发性血小板减少症[4]。

机体自身免疫失调的状态下，可产生多种自身抗体，如血小板抗体、抗巨核细胞抗体、抗血小板生成素（TPO）抗体、抗c-Mpl抗体、抗磷脂抗体、抗粒细胞抗体等。血小板抗体多为抗血小板表面膜糖蛋白抗体[5]，膜糖蛋白是一种重要的自身抗原，可激活B细胞产生抗体[6]，血小板被抗体结合后，易被网状内皮系统吞噬破坏；巨核细胞与血小板有着共同的膜糖蛋白，自身抗体干扰其成熟，导致血小板减少；血浆TPO通过其在血小板和巨核细胞表面的受体c-Mpl发挥作用，其浓度受血小板和巨核细胞数量影响，有研究报道[7]，抗TPO抗体阳性者较阴性者血小板数量减少更明显；血小板富含磷脂，抗磷脂抗体可与血小板结合，导致其变形并在脾脏等网状内皮系统被破坏，血小板减少是原发性抗磷脂综合征患者常见的临床表现，二者存在相关性[8]。

本研究报告的94例继发于自身免疫性疾病的血小板减少症患者中，血小板抗体阳性率为50%（47/94），自身抗体阳性率为36%（34/94），血小板抗体阳性率高于自身抗体。其中一例16岁的系统性红斑狼疮患者在治疗期的22个月中，抗核抗体始终阳性，血小板抗体也呈阳性，期间出现自身免疫性溶血性贫血，直接抗人球蛋白试验阳性，疾病症状缓解后，三种抗体同时转阴性。另一例3岁的免疫缺陷伴高免疫球蛋白血症的患儿，在前4个月的治疗中，自身抗体与血小板抗体均阳性，后同时转阴性。这种现象的产生是否由于自身抗体在与机体不同的组织细胞起反应时，可表现出不同的症状和不同的抗体性状，有待进一步研究。本研究与杨慕然和FONSECA S等报道的血小板相关性及特异性抗体在血小板减少的免疫性甲状腺疾病中表现出的阳性率类似[9-10]。综上，自身抗体可导致血小板的减少，同时血小板抗体也参与了自身免疫失调的发生发展[2]，两者之间存在相关性。

在血小板抗体检测的阳性结果中，弱阳性（±）和强阳性（4+）的例数最多，二者之和占77%（36/47），远远高于 + ～ 3+ 总和的26%（12/47），具体原因有待研究。研究显示，只有结缔组织病（5例）和干燥综合征（2例）的血小板抗体和自身抗体均为阳性，但例数过少；其他疾病中，相同类型的疾病显示不同的血小板抗体结果，即便同为阳性结果，其阳性强弱亦不同，自身抗体检测结果也出现类似情况。是否有个体因素或个体差异，有待研究。

此外，儿童自身免疫性疾病好发的性别与成人不同，成人多为青春期女性，而儿童多为男性。本研究中，男性自身免疫性疾病患儿占67%（63/94），女性患儿占33%（31/94），与以往在1～10岁儿童中的研究报道有相同之处[11]。

自身免疫性疾病中，自身抗体具有高度特异性，针对自身细胞和细胞外成分发生反应。ITP是一种获得性免疫介导的疾病，影响成人和儿童，其特征是血小板数量短暂性或持续性减少，血小板减少程度与出血风险相关[12]。有报道[13]，因过度破坏、过度消耗和阻碍巨核细胞产生新血小板，从而导致血小板减少。LIU的研究表明[14]，不同的ITP亚群在临床特征和发病机制上不尽相同，继发于系统性红斑狼疮和干燥综合征的继发性ITP和原发性ITP患者在临床和免疫学特征方面存在差异，提示自身免疫性ITP患者发病机制存在差异。

自身免疫性疾病在全球呈上升趋势，发病相对比较隐匿，可在很长时间内无症状或者症状不典型，临床易造成漏诊，其实在患病早期就已能检测到自身抗体[15-16]，但由于很难确切记录下自身抗体产生的时间，因此其在体内存在的时间很难被确定，而由血小板抗体导致血小板减少和出血是最易发现的现象。综上所述，在自身免疫性疾病中，血小板抗体往往与自身抗体同时存在，都是导致自身免疫性血小板减少的原因。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突