过客淋巴细胞综合征监测流程及输血策略探讨*

张嵘 王文婷 顾顺利 胡兴斌 尹文

过客淋巴细胞综合征（passenger lymphocyte syndrome，PLS）是指器官移植或造血干细胞移植术后，供体残留的B淋巴细胞（即过客淋巴细胞）进入受者血液循环，产生针对受者抗原的免疫性抗体，进而引起的一系列症状，常表现为同种异体免疫性溶血，多数患者呈自限性疾病，少数患者溶血症状严重[1-5]。PLS常见于ABO血型次要不合的器官移植，也可见于其他血型系统不相合的器官移植[6-8]。实体器官移植中，过客淋巴细胞综合征最常见于心肺移植（约70%），其次是肝移植（约29%）以及肾移植（约9%）[9-11]。患者移植后发生溶血反应及血红蛋白进行性下降是否影响患者预后尚不得而知。本院曾报道[3，13]2例ABO非同型肝移植术后发现患者交叉配血不合，且其中1例发生了溶血反应，最终证实均为过客淋巴细胞综合征（PLS）。在临床工作中PLS易被忽视，很难明确其实际发生率，因此，及时诊断PLS并进行干预是有效预防不良预后发生的重要手段。本文拟初步建立ABO血型次要不合的器官移植术后PLS监测流程，通过采集供受者基本信息，动态监测移植术后患者溶血检测相关实验指标，追踪PLS实际发生率及严重程度，并制定相应的输血方案。

1 背景 过客淋巴细胞常在移植后5～17 d产生抗体，随着过客淋巴细胞在受者体内凋亡，抗体逐渐减弱，一般在术后3个月即无法被检测到[12]。本院曾发现2例ABO非同型肝移植（供者O型、受者A型）术后发生PLS[3，13]，主要原因可能是ABO血型系统中A型抗原表达量最高[14]，相较于B型受者，A型受者红细胞更容易被致敏。首例患者术后10 d血红蛋白急剧下降，由89 g/L降至61 g/L，同时伴随血清胆红素升高。术后11 d直接抗人球蛋白试验（direct antiglobulin test，DAT）阳性，抗体筛查及抗体鉴定试验排除同种抗体后，证实血清中仅存在IgM及IgG抗-A抗体，病理报告提示肝脏部分胆管扩张，汇管区小胆管及纤维组织增生伴淋巴细胞浸润，从而明确PLS诊断。第二例患者移植术后9 d和10 d分别输注2.0 U和1.0 U A型去白悬浮红细胞，两次交叉配血结果均相合，患者无输血不良反应；术后12 d患者重新采集血样进行交叉配血试验，此次患者血清与多个A型献血员红细胞凝集，血清学试验结果显示DAT阳性，抗体筛查阴性，自身对照阳性。经鉴定患者红细胞上致敏的抗体为IgG抗-AB和IgG抗-A抗体，证实该患者发生移植后PLS。

如上所述，通常在患者不明原因的血红蛋白持续下降时，临床医生才会考虑PLS，而在输血前检测中，移植后患者尤其是ABO血型次要不合移植患者，发生自身对照阳性或同型红细胞配血不合时，排除同种抗体的产生后，即可怀疑PLS。

众所周知，移植供体来源非常紧张，ABO非同型移植已然成为常态化移植类型，虽然PLS案例报道日渐增多，但PLS多为自限性疾病，容易被其他影响因素掩盖，故PLS所报道的发生率远小于实际发生率，且PLS对移植患者长期预后的影响尚不得而知。笔者认为，基于PLS更容易在输血前检测中被发现的特点，通过建立ABO血型次要不合的器官移植术后PLS监测流程可提高输血科工作人员快速识别和诊断PLS的能力，协助临床医生在溶血反应初期甚至溶血反应发生之前诊断PLS。早期诊断PLS并及时调整治疗方案和输血策略，可保障患者输血安全，减少移植术后并发症，提高移植成功率。同时，收集供受者信息，监测PLS实际发生率，或可为移植相关临床研究提供真实可靠的数据支持。因此，建立移植术后PLS监测流程具有重要的临床意义。

2 PLS监测方案

2.1 信息采集：移植前采集ABO血型次要不合的器官移植受者及供者基本信息，主要包含年龄、性别、疾病史、ABO和RhD血型。受者需登记手术名称和手术时间，供者登记死亡原因（活体移植除外）。

2.2 样本采集和保存：监测期间供受者所有血样采集后放置在2～4℃保存。非活体移植供者应尽可能一次采集多管血样，将部分血样分离血浆和红细胞后，血浆低温保存（-20℃以下），红细胞冰冻保存，便于后期随访调查分析。

表1 受者及供者基本信息采集

2.3 PLS监测流程：PLS监测流程内容主要包含患者临床症状、抗体筛查、同型红细胞交叉配血，以及血红蛋白和胆红素水平、DAT等溶血指标（表2）。抗体筛查和同型红细胞交叉配血试验同时进行可用来鉴别ABO血型抗体和不规则抗体；抗筛阳性患者应进一步鉴定抗体特异性（图1）；DAT阳性时，根据抗体类型选择适当的放散试验来验证抗体特异性（表3）。监测患者症状（如皮肤 / 巩膜黄染等）及实验室指标（如血红蛋白和胆红素水平、网织红细胞计数、 LDH 、结合珠蛋白值、DAT等）有助于分析抗体产生时间与溶血反应发生时间、溶血反应严重程度的相关性。如患者在监测过程中需要输血，监测时间间隔可根据输血时间灵活调整。

表2 PLS监测流程

表3 PLS血型抗体类型鉴别

3 PLS输血策略

3.1 ABO血型抗体相关PLS患者输血策略：ABO血型不合的器官移植患者未发生PLS或PLS完全缓解后，选择输注受者同型血液成分即可；发生 ABO血型抗体引起的配血不合时，宜输注 O 型洗涤红细胞（表4）。

表4 ABO不合器官移植PLS患者输血策略

3.2 不规则抗体相关PLS患者输血策略：监 测 过 程中，如患者出现抗筛阳性，需鉴别该抗体属于同种抗体、自身抗体还是过客淋巴细胞产生的血型抗体。如该抗体为其他原因产生的同种抗体，宜为患者筛选相应抗原阴性红细；如相应抗原和抗体同时存在，排除患者产生自身抗体因素影响后，考虑过客淋巴细胞产生的血型抗体。不规则抗体相关PLS患者输血策略宜参考类抗体患者（图1）。血浆和血小板输注策略与ABO血型抗体相关PLS患者相同。

图1 不规则抗体相关PLS鉴别及患者输血策略

4 讨论 实体器官移植再灌注后，供体中的记忆性B淋巴细胞（即过客淋巴细胞）可进入外周血液循环，经受者抗原刺激，可产生针对受者抗原的免疫性抗体，进而引起的一系列症状。PLS常表现为同种异体免疫性溶血，多数患者呈自限性疾病，症状较轻，少数患者溶血症状严重[1-5]。PLS是否影响移植患者长期预后尚不得而知，通过抗体筛查和同型红细胞交叉配血可在早期发现过客淋巴细胞产生的血型抗体，因此，建立PLS监测流程有助于早期诊断PLS，及时调整治疗方案和输血策略可以有效减缓患者血红蛋白下降趋势，避免患者溶血反应加重。

PLS监测流程中定期监测同型红细胞配血情况和抗体筛查可及时检测出过客淋巴细胞产生的ABO血型系统抗体和不规则抗体。ABO非同型肝移植术后的PLS常见于供体O型且受体A型的移植类型，主要原因可能是红细胞上A型抗原表达量最高[14]。供体中的过客淋巴细胞产生针对受者红细胞的ABO血型抗体，该类患者输血前检测常表现为抗筛阴性，但与多个同型献血者红细胞配血不合，患者红细胞放散液也与同型红细胞发生凝集反应。发生ABO血型抗体介导的PLS时，宜为患者备O型洗涤红细胞，减少ABO血型系统抗体致敏红细胞导致的溶血反应；非红细胞血液成分备受者同型血液成分即可。随着患者体内过客淋巴细胞凋亡，抗体逐渐减少，患者溶血症状缓解后，可以进行常规的同型备血。

除ABO血型系统抗体外，其他血型系统抗体也可引起PLS。曾有文献报道，PLS患者体内同时存在产生ABO血型系统和其他血型系统抗体的两群过客淋巴细胞[15-17]。移植患者术后发现抗体筛查阳性时，应鉴定抗体特异性，对患者相应血型抗原进行检测，并排除其他原因导致的同种抗体免疫。若患者相应血型抗原也呈阳性，排除自身抗体后，供者抗原为阴性，则考虑发生不规则抗体介导的PLS，由于供者体内的抗体可能有减弱或消散的情况，所以供者血浆中是否存在该抗体不影响结果判断（图1）。不规则抗体介导的PLS与类抗体介导的溶血反应类似，患者体内同时存在抗原和抗体，为该类患者制定输血策略应更加谨慎。以RhCE血型为例，如患者表型为EEcc，但患者体内存在过客淋巴细胞产生的抗Ec抗体时，输注CCee红细胞虽然降低了抗Ec抗体介导的溶血反应的风险，但增加了患者产生抗Ce抗体的概率。笔者建议，若患者溶血症状较轻，生命体征稳定，不推荐输注红细胞，密切监测患者溶血反应情况即可；若患者溶血症状严重，应将缓解症状、抢救生命放在首位，优先规避已产生的血型抗体。同时，可考虑采用其他治疗方案延缓溶血反应发生或减轻症状，如进行血浆置换、静脉输注丙种球蛋白或激素冲击等治疗方案[18-19]等。

值得一提的是，除红细胞血型抗体以外，过客淋巴细胞也可以产生血小板抗体，引起移植后血小板减少症，又称为移植介导的同种免疫性血小板减少症（Transplantation-mediated alloimmune thrombocytopenia，TMAT），通常血小板迅速降低，症状严重，患者常因重要器官出血或衰竭而死亡[20-23]。移植后血小板减少可归因于多种影响因素，如感染、血小板生成素减少、移植再灌注后肝脏或脾脏的隔离、血液稀释，还有药物诱导、凝血异常导致的消耗、脾功能亢进等。相较于其他影响因素，TMAT非常少见，本文拟建立的PLS监测流程主要针对红细胞血型抗体引起的溶血反应，并未涉及TMA的监测，但在临床工作中，除了关注移植后的溶血反应，发现患者不明原因的血小板减少，且多次血小板输注无效时，应考虑是否发生TMAT。

综上所述，随着精准输血医学的发展，为特殊患者制定个性化输血策略势必成为输血行业的发展方向。因此提高特殊患者输血相关管理水平，建立完善的监测流程，加强输血科与临床科室的有效沟通，对保障患者输血安全非常重要。就本研究来讲，建立PLS长期监测流程具有重要的临床意义，未来或可为监测PLS对移植患者长期预后的影响，以及供受者多种因素（如患者原发疾病、免疫状态、供受者年龄和性别、血型等）与PLS的相关性研究提供真实可靠的数据支持，有望为改善移植方案、减少术后并发症发生率及提高移植成功率提供依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突