非例行维修中的高风险作业分析及管控

摘要：航空器维修通常分为例行和非例行工作两大类，其中又以非例行工作的风险更高。本文通过对19起非例行维修差错事件进行统计分析，主要从变更标准或程序作业以及交叉作业开展案例剖析，根据典型事件发生的原因对作业流程进行风险分析，最后提出风险防控措施和建议。

关键词：非例行维修；变更管理；交叉作业；风险

Keywords：non-routine maintenance；change management；cross work；risk

1 概述

飞机维修领域的研究表明，世界上20%～30%的空中停车、50%的航班延误、50%的航班取消均是由维修差错引起的，同时，维修差错也是诱发或直接导致飞行事故的最重要原因之一。无论从维修差错发生的可能性，还是从其后果的严重性来分析，飞机维修都是属于高风险领域。因此，重视飞机维修项目中的各类风险管理，对减少维修差错意义重大。

飞机维修通常分为例行工作和非例行工作两类。

例行维修工作主要指计划性的，按照飞行小时、日历年限或维修大纲进行的一系列维修和检查工作。航空公司的计划维修即定期的检修，包括MRBR、适航指令、服务通告等项目，是需要完成的既定维修项目。例行维修工作的目的是对飞机系统部件进行正常维护，同时检查特定飞机结构、系统等有无出现故障（如结构腐蚀、疲劳裂纹等）的可能，以便在这些故障发展到危及飞机安全之前进行修理，其主要工作内容是各种拆装检查、加注润滑油脂以及防腐等，对应的工作量占据了整个飞机维修工作量中较大比例。MPD以及AD、SB、SL等对相应施工部位、步骤有较为详细的说明，一般还给出了参考工时以及停场时间。尽管例行维修工作的工作量较大，对维修计划的影响却较小，对易产生维修差错的风险环节较容易控制。

非例行维修工作是一些临时性的工作，如执行厂家临時发布的各类指令、排除飞机运营和维修过程中出现的故障或缺陷等，涉及的维修资源因素较多，确定计划停场时间和计划工时的难度较大。相对于系统等部件修理，飞机结构修理具有修理工艺种类繁多、修理时间长、损伤分散率较高、大部分结构损伤必须在飞机上进行修理等特点。非例行维修工作的显著特点是不确定性大，作业时存在或容易产生安全隐患，威胁航空器安全。

2 非例行工作差错事件统计分析

统计某单位2008年以来29起维修原因不安全事件，如表1所示。其中，19起发生在非例行工作中，包括11起变更标准或程序、7起交叉作业和1起其他作业；10起发生在例行工作中。显而易见，非例行工作的风险性要高于例行工作。

通过梳理日常机务维修工作中的非例行工作，可以看出变更标准或程序作业以及交叉作业是两类主要的高风险作业，下面将分别进行重点分析。

3 高风险作业风险分析

3.1 变更标准或程序作业

变更标准或程序的工作中易产生安全隐患的方面主要包括：未经许可随意变更、变更行为考虑不全面、风险评估不充分、未进行可行性论证、变更后的标准不明确等。

某次针对某机左结构油箱渗油排故工作中，按照常规方法先后进行了三次修补，但仍未排除渗油故障。为尽快出机，两名技术人员再次对该油箱进行检查。由于目视无法实现油箱内部全方位无死角检查，且在该机型维修手册中没有找到相关资料，因此决定采用对油箱加压的的方式来寻找渗漏点。在该方案未经批准、标准不确定、防范措施不完善的情况下，技术人员采用地面气源（气源压力为0.6MPa）直接（未使用减压装置）通过左油箱余油孔向油箱内加压，充气（压）时间在7～8min时出现响声，造成机翼5#～9#结构油箱和相邻区域的局部蒙皮及翼肋损伤（变形）。

该事件中，机务人员在常规排故程序无法解决故障时，按照自己的经验擅自变更排故程序，在没有弄清该机型结构油箱能否进行气密性试验、能承受多大压力且未采取任何保护措施和监督措施的条件下，未经领导同意和技术部门评估确认，擅自采用气密性试验方法查找故障点，偏离了维修的安全标准，造成了航空器受损。

3.2 交叉作业

交叉作业通常涉及两个或两个以上单位及人员，易产生安全隐患的环节主要包括：不良的沟通、缺乏统一管理、标准不一致、未进行作业前的风险评估或评估存在漏洞等。

在一次着陆后，飞行员反映放下右起落架后其安全指示灯不亮，机务检查发现右主起落架放下到位，但放下锁钩未完全到位，仅上锁约1/3正常位。进一步分解检查发现下位锁作动块与上部撑杆之间有一废弃的铆钉头。

综合故障现象、排故过程和测试结果，判定遗留在右主起落架下位锁钩作动块与上部撑杆之间的废弃铆钉头是导致下位锁钩运动受限无法完全上锁，未能触发下位锁电门，造成起该落架安全指示绿灯不亮的直接原因。

检查维修记录，故障发生前一天该机刚完成翼肋WS49.25的改装工作，其中主体改装工作是委托飞机修理单位人员完成的，而外围辅助工作则是由该基地机务人员负责完成，废弃铆钉头就是在主体改装工作中产生的维修废渣之一。

虽然两个单位各自制定了翼肋改装和辅助维修的工作方案和工单，但由于双方人员在工作前并未就相关工作的具体内容、步骤以及过程中可能产生的风险进行有效沟通和评估。同时，该基地维修单位也没有针对外部环境的变化可能形成的安全隐患制定具体的防控措施并加以培训。这些都是导致该事件发生的管理缺陷。

4 风险防控建议

针对以上两类高风险的非例行工作，维修单位需要从以下方面加强风险管理和防控。

4.1 变更作业应做好风险评估和动态管理

变更作业前，首先，应做好危险识别，应该从设备、航材、人员能力、组织方式、流程等方面对整个流程进行全面系统的梳理，并根据以往的安全数据和安全信息确定需要重点关注的环节和事项，在此基础上，分析和挖掘这些环节和事项中存在的危险因素；其次，做好风险评估，充分评估危险因素可能导致后果的严重程度及其发生的可能性，并使用风险矩阵分析等方法确定风险等级；最后，根据风险评估结果，以3E原则为法则，按照先重大后一般的治理顺序进行成本收益分析，分别制定事前和事后控制与缓解风险的有效措施，减少其发生概率并降低后果的严重性。对于一些较大的工艺和管理变更工作，应制定并按照变更流程图进行审批和管理，明确变更后的标准和规定。

4.2 交叉作业需要做好统一管理

单位或个人之间的接口管理漏洞是导致不安全事件发生的主要风险。首先，实施工艺技术信息的统一管理、更新和共享，避免因信息不统一直接造成员工对风险认识的不完整和不统一；其次，进行全流程的风险辨识、分析和评估，应特别关注单位或个人之间的工作内容和工作职责接口部分存在的如标准不一致、沟通不畅、信息盲区等隐患，制定针对性的缓解控制方案；再次，做好作业前的教育，主要包括业务教育和安全教育，业务教育要让工作人员熟悉工作流程和工作单相关内容，并能够在合理的时间范围内完成相关工作，安全教育应注重提高人员安全意识和辨识风险的能力，通过分析识别工作中的关键风险点及其后果，并结合一些典型案例的事故原因和应对措施开展安全技能培训和考核；最后，加强维修现场的安全检查和监督，发现隐患及时进行整改，发现违章及时纠正。

参考文献

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作者简介

任可，高级工程师，主要从事通用航空安全管理、不安全事件调查、航空器故障分析相关工作。