腹腔镜与开腹单侧卵巢良性肿物剔除术对卵巢储备功能的影响比较

张雯，吴衡慧，杜近云

(1.柘城县人民医院 妇科，河南 商丘 476000；2.河南省人民医院 妇科，河南 郑州 450000)

卵巢良性占位性病变是育龄期女性常见的良性疾病，包括卵巢生理性囊肿、卵巢良性肿瘤以及卵巢子宫内膜异位囊肿[1]。开腹术可提供良好的术野，但手术创伤大、患者康复效果慢、术后腹部切口美观度不足。腹腔镜术以其创伤小、术后恢复快、美观等优势在多种妇科疾病中得到广泛应用。既往研究显示，腹腔镜术可恢复盆腔正常解剖关系，改善临床症状[2]。然而，手术导致的正常卵巢组织丢失、手术器械对卵巢的损伤以及手术创伤所导致的粘连等均会影响卵巢储备功能[3]。腹腔镜术对患者卵巢储备功能影响如何以及怎样改进手术操作以减少对卵巢储备功能影响，是当前临床广泛关注的问题。本研究旨在分析腹腔镜与开腹单侧卵巢良性肿物剔除术对卵巢储备功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年8月至2020年10月在柘城县人民医院接受卵巢良性肿物剔除术的48例患者作为研究对象。纳入标准：(1)单侧，年龄20～40岁，且临床资料完整；(2)术前肿瘤标志物检测基本排除卵巢恶性肿瘤；(3)手术前6个月内无性激素类药物应用史；(4)月经正常，且依从性强。排除标准：(1)既往妇科手术史；(2)合并恶性肿瘤；(3)精神疾病。将患者以治疗方式分为观察组和对照组。观察组(腹腔镜术)30例，年龄21～40岁，平均(27.47±4.94)岁；病灶直径4～10 cm，平均(7.17±2.04)cm；肿物类型成熟性畸胎瘤17例，黏液性囊腺瘤4例，浆液性囊腺瘤6例，其他3例。对照组(开腹术)18例，年龄21～38岁，平均(28.61±5.24)岁；病灶直径4～10 cm，平均(7.44±2.09)cm；肿物类型成熟性畸胎瘤10例，黏液性囊腺瘤3例，浆液性囊腺瘤3例，其他2例。两组患者年龄、肿物类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者或家属签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 手术方法

1.2.1开腹术 于下腹正中做纵切口，常规探查腹腔及盆腔，选取卵巢肿物包膜薄弱部位开始游离卵巢皮质，完整剥除囊肿，若肿物偏大者可先行穿刺吸出部分囊液，囊肿缩小后再行剥离，采用2-0抗菌薇乔可吸收线连续缝合卵巢创面止血，重建卵巢结构，缝合时疏密合理，止血彻底，不留死腔。手术全程未在卵巢上使用电热能量器械，尽量避免损伤正常卵巢组织。

1.2.2腹腔镜术 于脐轮上缘做横向切口长1 cm，建立气腹，镜下探查腹腔及盆腔情况后，于腹壁左右两侧做第二、第三、第四穿刺点，沿卵巢纵轴方向用剪刀剪开囊肿包膜，钝性分离囊肿与卵巢间隙，完整剥除囊肿，偶有囊肿破裂应立即吸除囊液并钳夹破口处继续剥离，采用2-0抗菌薇乔可吸收线连续缝合卵巢创面止血，重建卵巢结构，缝合时疏密合理，止血彻底，不留死腔。手术全程未在卵巢上使用电热能量器械，尽量避免损伤正常卵巢组织。

1.3 观察指标(1)依据治疗后病灶及临床症状评价两组治疗效果，显效为病灶完全剔除、临床症状消失，且无并发症；有效为病灶完全剔除，临床症状得到显著改善；无效为病灶未能完全剔除，临床症状改善不显著[4]。(2)两组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间及住院时间。(3)于术前、术后1个月、术后6个月应用彩色多普勒超声仪获得卵巢阻力指数(resistent index，RI)、收缩期峰值(peak systolic velocity，PSV)、舒张期末血流速度(end-diastolic velocity，EDV)等参数，并取血清标本检测血清抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)、基础卵泡刺激素(basal follicle stimulating hormone，bFSH)水平。

2 结果

2.1 临床疗效观察组显效24例，有效6例，对照组显效16例，有效2例，两组患者疗效比较，差异无统计学意义(χ2=0.640，P=0.424)。

2.2 手术相关指标观察组肛门排气、下床活动及住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.3 卵巢功能术后1个月，两组RI、bFSH均高于术前，PSV、EDV及AMH均低于术前，术后6个月，两组RI、bFSH低于术后1个月，PSV、EDV、AMH高于术后1个月(P<0.05)。两组间相同时间点各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组卵巢功能指标比较

3 讨论

研究显示，卵巢良性肿物剔除术是治疗卵巢黄体囊肿、卵巢畸胎瘤、巧克力囊肿等良性占位性病变的有效手段[5]。随着医疗技术的发展，腹腔镜凭借创伤小、出血少、恢复快等优势广泛应用于多种疾病中[6-7]。腹腔镜可放大组织及病灶，提高手术视野清晰度，利于手术的精准操作，也能发现肉眼范围外的微小病灶而避免再次手术。此外，也减少了对腹腔内其他脏器的牵拉损伤而降低术后并发症发生率。

尽管腹腔镜术可提高患者康复效率，但卵巢良性肿物剔除术对患者卵巢功能产生的不利影响也是临床关注的重点。充足的卵巢动脉供血是保证卵巢激素正常分泌的基础，通过卵巢基质血流可评价患者卵巢储备功能[8]，超声获取的血流动力学参数是从解剖学层面上评价卵巢储备功能，本研究联合血清生化指标评价卵巢储备功能。bFSH是应用最广泛、最早的评估卵巢功能指标之一[9]，可良好反映窦前卵泡的数量。但卵巢功能正常的女性也会出现bFSH升高，卵巢功能异常的女性bFSH也可能在正常范围，导致bFSH局限性较大。AMH也被用于卵巢功能的评价，AMH与卵巢原始卵泡数密切相关，且在月经周期内也能维持恒定，研究证实其应用效果良好[10]。RI高表明血流阻力高、卵巢血供缺乏，表示其卵巢储备功能下降。本研究结果显示，术后1个月，两组RI、bFSH均高于术前，PSV、EDV及AMH均低于术前，术后6个月，两组RI、bFSH低于术后1个月，PSV、EDV、AMH高于术后1个月。该结果提示虽然卵巢肿物剔除术均会影响卵巢储备功能，但这种影响可能是暂时的、可恢复的，术后6个月两组患者卵巢功能逐渐恢复至术前水平。两种术式对卵巢储备功能的影响程度有所不同，腹腔镜术在剥除病灶时对组织的撕拉、剪切会损失卵巢滤泡，囊肿体积过大或粘连严重可能剥除正常组织，电凝止血亦会导致化学性损伤，本研究中虽然腹腔镜术后1个月也出现了卵巢储备功能下降的情况，但与开腹术相比，腹腔镜术组各时点卵巢储备功能参数并无差异。这可能是因为，在对患者行腹腔镜卵巢肿物剔除术时非常注重对卵巢的保护，术中尽量避免使用电热能量器械在卵巢上进行操作。

综上所述，腹腔镜良性肿物剔除术治疗效果及对卵巢储备功能的影响与开腹术相当，且能促进患者快速康复。