倾向性评分匹配评估内侧小切口与闭合复位内固定手术治疗小儿肱骨髁上骨折的临床效果比较

张楠，马翠娜 ，裴瑜

(开封市人民医院 a.脊柱外科；b.骨科；c.重症医学科，河南 开封 475000)

肱骨髁上骨折(supracondylar humeral fracture，SHF)好发于5～12岁儿童。手术是治疗小儿SHF的主要方式，通过帮助患儿恢复关节连续性，进而改善临床症状，提高生活能力[1]。闭合复位内固定手术是治疗SHF常用手术类型，可通过克氏针交叉固定，对骨折端起到稳定固定作用，从而改善患儿临床症状[2]。内侧小切口手术通过在患儿肘内侧行小切口，并与内侧穿针，保证固定效果的同时，可对尺神经起到保护作用，利于患儿术后恢复[3]。鉴于此，本研究采用倾向性评分匹配评估内侧小切口与闭合复位内固定手术治疗小SHF的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年9月至2020年9月开封市人民医院收治的76例SHF患儿临床资料。将采取内侧小切口手术治疗的SHF患儿资料纳入内侧小切口组(34例)，将采取闭合复位内固定手术治疗的SHF患儿资料纳入闭合复位组(42例)；应用倾向性评分配比法(1∶1，卡钳值=0.01)，基于性别、年龄、发病侧等资料将两组配对，获得组间协变量均衡样本。(1)纳入标准：①SHF符合《外科学(第8版)》[4]中的诊断标准，并经X线检查确诊；②年龄≤14周岁；③临床资料完整；④单侧发病。(2)排除标准：①病理性骨折；②有肘部骨折病史；③合并血液系统疾病；④合并其他部位骨折。

1.2 治疗方法两组均采取臂丛神经阻滞麻醉，驱血后上气囊止血带，外展患肢于操作台。

1.2.1内侧小切口组 于肩关节外旋位沿肱骨内侧髁向近端行1.5～3.0 cm纵切口，充分暴露内侧髁，随后进行骨折复位，复位后将2枚克氏针置入肱骨外侧髁，复位要求完全校正尺偏、内翻及内旋畸形，恢复前倾角，检查肘关节屈伸活动良好后，缝合切口。

1.2.2闭合复位组 在肱骨骨折端两侧牵拉复位，校正缩短、侧方及旋转位移，于C型臂X线SXT-1000A引导下进行闭合复位，牵拉骨折两端，依据骨折旋转方向作反向旋转，依次校正旋转位移、正侧方移位和重叠，复位标准以肱前线通过肱骨小头中1/3，Baumann角64°～81°为满意，复位满意后，以斜向近端对侧的皮质将2枚克氏针经皮植入肱骨外髁，使2枚克氏针呈交叉状固定，随后检查肘关节屈伸活动良好后，缝合切口。

1.3 评价指标(1)手术优良率：于术后6个月，参照Flum临床功能评定标准[5]，优为提携角、屈伸功能丧失在0°～5°；良为6°～10°；可为11°～15°；差为>15°。(2)Baumann角：于术前、术后6个月，使用X线片检测两组患儿Baumann角，即经外侧髁骺板的斜线与肱骨干中轴线夹角。(3)MEPS评分：于术前、术后6个月，采用肘关节Mayo功能评分(Mayo elbow performance score，MEPS)[6]评估患儿肘关节功能，分为疼痛(45分)、运动(20分)、稳定性(10分)、日常生活功能(25分)4个条目，共计100分，分数越高，肘关节功能越好。

2 结果

2.1 PSM法配比结果倾向性评分配比前，两组Gartland骨折分型比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)；倾向性评分配比后，两组各32例患者纳入研究，两组性别、年龄、发病侧、Gartland骨折分型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 倾向性评分配比前两组基线资料比较

表2 倾向性评分配比后两组基线资料比较

2.2 优良率术后6个月，内侧小切口组优良率高于闭合复位组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组优良率比较(n，%)

2.3 Baumann角两组术前Baumann角比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组Baumann角低于术前，且内侧小切口组低于闭合复位组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组Baumann角比较

2.4 MEPS评分两组术前MEPS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组MEPS评分高于术前，且内侧小切口组高于闭合复位组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组MEPS评分比较分)

3 讨论

传统手法复位、石膏外固定虽可有效治疗小儿SHF，但治疗过程中易出现对位、对线不良，导致患儿断端再次位移情况，损伤血管及神经，影响患儿治疗效果[7]。克氏针是骨科常用内固定材料，具有固定牢靠、利于功能恢复的特点，目前植入克氏针的手术方式主要分为闭合复位内固定手术、内侧小切口手术，其中闭合复位内固定手术可通过C型臂X线机下复位骨折，具有操作简单的优势。而内侧小切口手术可扩大术野，清晰显示肱骨骨内髁及骨折端前侧，利于手术操作，降低医源性尺神经损伤风险。

倾向性评分匹配是一种统计学方法，可减少纳入资料的偏差及混杂变量的影响，从而使试验组与对照组可进行更加合理的比较，提高研究可信度[8]。Baumann角是外侧髁骺板的斜线与肱骨干中轴线的夹角，当其角度过高时，则提示患儿可能存在肘内翻。本研究结果显示，术后6个月，内侧小切口组优良率高于闭合复位组，且内侧小切口组Baumann角低于闭合复位组，表明内侧小切口相较于闭合复位可有效改善SHF患儿临床症状，校正畸形，提高手术效果。分析其原因在于，内侧小切口在保证可充分暴露骨折端的前提下，切口较小，可在直视下解剖复位，同时尺神经术前已游离保护，在行克氏针固定时可降低尺神经损伤风险[9]。同时交叉克氏针属两条直线确定一个平面，可克服断端向下的剪力及应力作用，对于骨折端固定效果更好，稳定性更高，从而保证手术效果。同时本次研究结果还显示，术后6个月，内侧小切口组疼痛、运动、稳定性、日常生活功能及MEPS总分高于闭合复位组，表明相较于闭合复位，内侧小切口用于小儿SHF中，更利于恢复患儿肘关节功能恢复。分析其原因在于，内侧小切口在显露过程中对于肌肉组织的剥离较少，对于肱三头肌、肱二头肌影响较小，可有效降低术后肘关节功能受限风险[10]。同时内侧小切口可在直视下进行复位，对关节囊及伸肘装置影响较小，便于患儿早期功能恢复。因此，内侧小切口对改善SHF患儿临床症状、提高肘关节功能恢复效果更好。

综上所述，相较闭合复位内固定手术，内侧小切口手术治疗小儿SHF的效果更佳，可有效改善患儿Baumann角，提高肘关节功能。