点阵式Er:YAG激光对鼻部毛孔粗大的疗效

王斌，许丹丹，瞿伟，杨文娟

(河南大学淮河医院 皮肤科，河南 开封 475000)

黑头与毛孔粗大常常成双成对出现，是皮肤老化的重要外在表现，通常对身体健康不会构成重大危害，但会影响皮肤功能及美观性，发生于颜面部特别是鼻部会严重影响患者美观，使患者自信心受挫，从而影响其学习、工作、生活等[1-2]。面部特别是鼻部皮脂腺丰富，分泌旺盛，容易引起毛孔粗大。面部毛孔粗大的影响因素有很多，包括各种内源性与外源性因素，如遗传、老化、痤疮、慢性紫外线曝光、外源性刺激物质等[3-4]。临床上有很多种治疗毛孔粗大的方法，如药物治疗、光电物理治疗、软组织填充[4-6]等，均可得到不同程度的缓解。近年来光电物理治疗方法不断涌现，传统磨削激光效果欠佳，点阵式Er：YAG激光治疗毛孔粗大效果良好。河南大学淮河医院诊治了48例鼻部黑头及毛孔粗大患者，观察其治疗效果以及临床使用价值。

1 对象与方法

1.1 临床资料收集河南大学淮河医院2015年2月至2020年2月采用点阵式Er:YAG激光治疗的48例鼻部中重度毛孔粗大患者，回顾性分析其治疗效果。纳入标准：(1)诊断为鼻部毛孔粗大；(2)既往无皮肤磨削等剥脱性治疗；(3)无激光治疗禁忌证(光敏史、瘢痕体质、皮肤癌等)；(4)首次接受单纯性激光治疗；(5)治疗前1周内未采用外用药物治疗。排除标准：(1)精神疾病；(2)严重心肝肾及糖尿病；(3)明显的鼻部痤疮或脂溢性皮炎；(4)6个月内治疗部位注射过肉毒素或透明质酸；(5)6个月内有异维A酸、免疫抑制剂、糖皮质激素治疗及使用剥脱性化妆品；(6)鼻部感染性皮肤疾病及开放性皮肤损伤。其中男5例，女43例，年龄21～46岁，平均(31.71±7.05)岁，病程 3～21 a，平均(9.33±4.27)a。皮肤类型为Fitzpatrick分型Ⅲ、Ⅳ型，其中中度(评分为3分或4分)19例，重度(评分≥5分)29例，无轻度患者，所有患者均签署知情同意书。根据毛孔粗大程度分为中度组、重度组。

1.2 治疗方法

1.2.1术前准备 (1)与患者充分沟通，介绍Er：YAG激光治疗原理，仔细介绍治疗时间、激光后反应以及注意事项，消除患者紧张情绪，建立治疗信心和耐心。同时解释治疗风险，签署知情同意书。(2)激光治疗前1 d，清水洁面，把消毒过的粉刺针钢圈放在毛孔粗大中间往下按压，慢慢挤出部分毛孔内容物，如一下子挤不出来，可转个方向试，切记不能完全挤出毛孔内容物，最好挤出毛孔内容物的1/3～1/2，再用生理盐水清洁鼻部，最后清水洁面，不涂抹任何化妆品。(3)激光治疗前清水洁面拭干后，在相同条件下，由专人按照王青等[7]“面部毛孔标准照片”所示对治疗部位拍照。拍摄照片时间为治疗前及疗程结束后1、6个月。

1.2.2激光治疗方法 采用以色列飞顿2号工作平台(以色列飞顿激光公司AlamLaser Ltd Ceasarea Israel)2 940 nm像素激光治疗头，操作者和患者均戴好护目镜/眼罩。参数选择根据患者的皮肤类型、毛孔粗大程度、耐受程度及皮肤厚薄，能量选用700～1 000 mJ，模式Medium，光斑直径9 mm×9 mm或者7 mm×7 mm，能量以700 mJ起步，直到最大耐受程度(最大1 000 mJ)，治疗时光斑垂直对准治疗区域均匀照射，治疗区域发射3～5脉冲滑动到下一治疗区，滑动时每个光斑重叠约10%，照射面呈白色或淡红色为最佳状态，较前平整，但无真皮乳头层小出血点。间隔1个月行下次治疗，共5次。

1.2.3治疗后处理及随访 治疗后保持创面干燥，皮肤微红，并略有灼痛或针刺感，立即用冰袋冰敷30 min。脱痂后可正常水洗，整个治疗过程中避免暴晒，忌食辛辣刺激性食物1周，无需外用药物及特殊护理。1个月后进行下次治疗，治疗5次为1个疗程。如术后患者无不良反应，以后每次增加能量及定点发射脉冲次数。每次治疗前均对患者拍照留资料，疗程结束后随访6个月。激光治疗后观察创面愈合时间和并发症发生情况，并在治疗前和治疗疗程结束后1、6个月进行评分以及治疗疗程结束后6个月进行疗效评定与患者满意度评价。

1.3 观察指标(1)视觉评估。参考国内学者提出的面部毛孔标准照片评价法[3,7]进行毛孔粗大情况评分，评分标准见表1。患者首次治疗前和疗程结束后1、6个月的鼻部毛孔标准照片留取后，由2名未参与治疗的皮肤科医生对每张照片进行评分，评分不一致时讨论决定。治疗疗程结束后1、6个月计算改善率，改善率为治疗前评分与治疗后评分差值占治疗前评分的百分比。(2)患者满意度自我评价。疗程结束后6个月记录患者自评情况，自评结果分为4级：非常满意、满意、一般和不满意[8]。满意率为非常满意率和满意率之和。(3)临床疗效判定标准。治疗疗程结束后6个月评判，分为治愈、显效、有效、无效。治愈：毛孔正常，医生、患者及家属均满意；显效：毛孔明显缩小，医生、患者及家属均满意；有效：毛孔缩小，医生、患者及家属有两个满意；无效：毛孔无明显改善，医生、患者及家属有1个或多个不满意。有效率为治愈率、显效率、有效率之和。(4)不良反应评定：包括疼痛、灼热、红斑、水肿、色素沉着等。首次治疗结束后即刻对患者疼痛情况采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行评分，10分为最痛，0分为无痛。在整个随访过程中对不良反应进行记录。

表1 毛孔粗大评分标准[3,7]

2 结果

2.1 鼻部毛孔标准照片评价法评分结果经过1个疗程治疗后，中度组和重度组患者毛孔粗大均得到改善，毛孔粗大评分均低于治疗前(P<0.05)，中度组疗程结束后1个月与6个月比较，差异无统计学意义(P=0.248)，重度组疗程结束后6个月评分高于1个月，差异有统计学意义(P=0.017)。见表2。中度组与重度组疗程结束后1个月改善率分别为(64.91±9.85)%与(49.43±9.26)%，疗程结束后6个月改善率分别为(60.96±13.04)%与(45.06±10.02)%，中度组疗程结束后1、6个月的改善率高于重度组，差异有统计学意义(t=5.525、4.768，P<0.001)，中度组患者疗程结束后1个月与6个月改善率比较，差异无统计学意义(t=1.837，P=0.083)，重度组疗程结束后1个月的改善率高于疗程结束后6个月，差异有统计学意义(t=2.969，P=0.006)。

表2 鼻部毛孔粗大治疗前后评分比较分)

2.2 患者满意度中、重度组疗程结束后6个月患者满意度分别为84.21%与79.31%，总体满意度为81.25%，两组毛孔粗大患者的满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 鼻部毛孔粗大治疗前后患者满意度调查[n(%)]

2.3 患者有效率中度组与重度组鼻部毛孔粗大患者治疗后的有效率分别为89.47%与82.76%，两组有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 鼻部毛孔粗大治疗后疗效结果调查[n(%)]

2.4 不良反应所有患者治疗结束后均诉鼻部轻微疼痛、烧灼感，经冷敷后明显减轻，持续0.5～1 h，首次治疗后即刻中度组与重度组的平均疼痛评分分别为(2.32±0.67)分与(2.45±0.63)分，两组疼痛评分比较，差异无统计学意义(t=0.693，P=0.492)，治疗过程中未采用任何麻醉药，所有患者均能耐受治疗疼痛不适感；全部患者均出现不同程度的红斑反应，1～3 d红斑消退，红斑消退后有少许脱屑、轻度痛痒感及紧绷感，创面脱痂愈合时间为4～10 d，痂皮可自行消退；6例患者出现暂时性色素沉着，5～12 d逐渐消退，无水疱、感染及新生瘢痕出现。

3 讨论

鼻部凸立于面部中央，对容貌起重要作用，面部特别是鼻部毛孔粗大是妨碍颜面部美观的常见皮肤问题之一[1-6,9]，常常给患者心理健康、社交活动造成巨大影响。毛孔粗大的产生原因主要是皮脂分泌过多，毛囊周围支持结构的弹性变差以及皮脂腺炎症状态，而鼻的皮脂腺丰富，油脂分泌旺盛，同时位于面部正中凸起位置，容易受到各种内外界因素刺激造成鼻部毛孔粗大，目前有关鼻部毛孔粗大相关治疗报告较少。

随着医疗技术的不断发展，不断涌现出大量毛孔粗大的治疗方法，治疗方法多种多样，如化学换肤术、激光治疗等，尤其是点阵式Er:YAG激光在治疗毛孔粗大等方面取得了很好疗效[10-13]。点阵式Er:YAG激光通过微光斑处深入真皮刺激角质形成细胞、成纤维细胞增殖，诱导皮肤胶原蛋白、弹力纤维及黏蛋白变性，再生，有序沉积，皮肤进行重塑。Er:YAG激光脉宽相对窄，在两个连续叠加脉冲之间仍有正常细胞存在，治疗后组织不会焦化，故恢复时间为3～4 d，不良反应小。Er:YAG激光是超短脉宽，可以使表皮的黑素色颗粒被瞬间巨脉冲裂解减少色素沉着。皮脂排泄量高及毛孔堵塞是导致面部毛孔增大的主要原因[4]，现阶段普遍认为，皮脂产量与毛孔大小呈正相关。通常认为皮脂排泄是间断性的，将表面皮脂除去，皮脂又会排泄出来[14]。如果人为地把毛孔内容物挤出，那么新的皮脂又会排泄出来，为此，本研究在点阵激光治疗前挤出部分毛孔内容物，新的皮脂尚未快速排出到毛孔内，此时激光作用的深度较不挤压毛孔前更深，无分泌物占据毛孔位置，激光更容易照射到皮脂腺部位，达到更好的临床效果。同时由于点阵式Er:YAG激光不同能量达到的深度不同[15]，治疗深度可达1.2 mm，在实际临床操作中，可以根据毛孔粗大的评分来调整能量。毛孔粗大评分越高，选择能量越高，由于皮脂腺位于皮肤表面可深达1.7 mm[16]，单次脉冲Er:YAG激光组织穿透深度浅，通过采用定点连续发射方法增加治疗深度，达到皮脂腺所在深度，使皮脂腺发生不可逆损伤[16-17]的概率更高，皮脂排泄减少更明显。

本研究中根据不同毛孔粗大程度改变点阵式Er:YAG激光能量，并通过5次治疗后，鼻部毛孔粗大评分降低。经过1个疗程治疗后，与治疗前相比，鼻部毛孔粗大得到明显改善，所有患者均认为有所改善，患者总体满意度高达81.25%，医生评分与患者满意度结果均表明两者对治疗效果满意。重度患者的毛孔粗大改善率较中度患者低，但是两组患者满意度很高，考虑可能是激光改善了患者的皮肤颜色、皮肤的松紧度尤其是黑色角栓改善等。评分越高的患者，激光治疗后的改善率较差，考虑可能毛孔粗大较深，激光对深部作用弱，而且恢复慢，再有评分高的患者分母基数高。重度患者疗程结束后6个月的毛孔粗大评分高于疗程结束后1个月，改善率低于疗程结束后1个月；中度组两个时间点毛孔粗大评分及改善率均无明显差异。这表明重度组患者毛孔粗大治疗后容易反弹，在治疗结束后需增加疗程，以巩固治疗。

国内外均有不同报道用点阵式Er:YAG激光治疗毛孔粗大[5-6]，本研究结果与其之间有差异，考虑可能毛孔粗大的病因不同、发生部位不同、严重程度不同、病程时间长短不同、评判标准不同、激光治疗的能量不同、患者与医生评价有较大的主观因素、患者的依从性等。目前点阵式Er:YAG激光治疗毛孔粗大后存在一些问题，多数伴有皮肤屏障功能的受损，表现为不耐受温差的变化、易红易烫等[5-6]。本研究患者均能耐受治疗，治疗过程中存在疼痛烧灼感、红斑等轻微不良反应，治疗过程中疼痛评分为(2.40±0.64)分，未采用任何麻醉药，虽有不同程度的副作用，但均能自然恢复，不影响正常工作生活；不良反应与以往报道有些差异，可能与治疗部位、激光能量参数不同有关，如鼻部皮肤厚度较厚、对疼痛敏感性不同、所用激光能量较高。虽然本研究用点阵式Er:YAG激光治疗毛孔粗大取得了满意效果，但仍有不足之处：患者相对较少；无治疗前后微观改变的支持；无客观的评价方法及定量评价，如皮肤镜[18]、二维皮肤表面成像分析仪[19]等；后期随访无更为客观的指标；随访时间较短等。

综上所述，点阵式Er:YAG激光治疗人为性鼻部毛孔粗大是一种理想安全有效的治疗方法，可明显改善患者鼻部毛孔粗大，值得在临床推广使用。