超声引导下椎板后路阻滞对后腹腔镜肾切除术不同性别患者术后镇痛效果的比较

赵鹏程，徐新鹏，朱宇航，朱昭琼，刘德行

(1.遵义医科大学附属医院 麻醉科，贵州 遵义 563099； 2.遵义医科大学第二附属医院 麻醉科，贵州 遵义 563099)

随着外科技术的发展，腹腔镜类微创手术越来越受关注和欢迎，而有研究显示对比开放式手术，腔镜手术在术后急性疼痛和术后慢性疼痛风险均无明显差异[1]。在加速康复外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念下，麻醉学科提倡采用多模式术后镇痛，有助于更好实现患者快速康复目的，其中神经阻滞就是多模式术后镇痛手段之一[2]。予以RLB作为术后镇痛是较新且效果明确的术后镇痛方案，据报道RLB对比竖脊肌平面阻滞(ESPB)术后镇痛效果更好[3]。目前国内鲜有研究RLB应用于后腹腔镜肾切除术，本课题组前期证实RLB用于后腹腔镜肾切除术的镇痛效果确切，且能加快术后预后[4]，但在研究过程中发现不同性别对术后镇痛需求不一样。关于疼痛的性别差异，不同性别对疼痛的反应及感受不相同，性别间差异会因治疗手段的影响而发生变化[5]。因此，本研究分析实施RLB联合静脉镇痛应用于后腹腔镜肾切除术，对比不同性别术后镇痛效果及康复情况，以期找到更好的治疗方案服务于不同性别患者。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院伦理委员会审查批准本研究方案(2018年遵医附院伦审第5号)，患者及家属签署知情同意书。收集2018年9月至2019年8月于我院择期行后腹腔镜肾切除术患者，年龄18～65岁，BMI 18～28 kg/m2，ASA I或II级。排除标准：近期使用过麻醉及精神内药品、麻醉精神类药物依赖、过敏者，穿刺部位皮肤破溃等穿刺禁忌者，严重心、肺、肝功能不全疾病者，孕妇及脯乳期，凝血功能异常，明确需同时行其他手术者。

1.2 分组及处理 本研究共纳入患者57例(研究病例无剔除和脱落)，按性别分为两组，其中A组(男性)28例， B组(女性)29例。两组均于全身麻醉后侧卧位，定位患者肩胛下角为T7水平，依次确定、标记T8、T9、T10节段。常规消毒铺巾后在超声引导下穿刺，目视穿刺针接触椎板后，回退针尖至椎板上方预期位置并回抽无脑脊液及血液，即予以0.4%罗哌卡因，在T8、T9和T10的椎板后各注入10 mL，总量30 mL。

1.3 麻醉实施 术前常规禁饮禁食，入室后建立外周静脉通道，连接心电监护监测生命体征，记录基础值后面罩持续吸氧。纳入病例均行全身麻醉，诱导采用咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg。气管插管后机械通气，VT6～8 mL/kg，RR 12～20次/min。术中根据具体情况调节维持药物。手术结束前15 min予以镇痛负荷剂量舒芬太尼5 μg，术毕即刻停止麻醉维持药物，连接PCIA。PCIA配方：舒芬太尼2 μg/kg、昂丹司琼8 mg，溶于100 mL生理盐水，背景输注2 mL/h，单次按压0.5 mL，锁定时间15 min。

1.4 观察指标 患者基本信息；术后PACU停留时间，手术总时长，检测并记录拔管后30 min血气分析测血糖、酶联免疫吸附实验检测炎症相关因子β-EP、IL-1β、PGE2的含量，记录术后首次下床活动时间，记录术后PCIA有效按压次数，记录术后2、4、6、24、48 h各时间点VAS评分，记录术后住院天数及住院总费用。

2 结果

2.1 一般情况 本研究有效纳入57例患者，A组(男性)28例， B组(女性)29例。两组患者年龄、BMI、手术时间差异无统计学意义，两组身高、体重差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组患者一般情况

2.2 术后康复情况 两组患者术后康复情况比较，与B组比较，A组住院总费用明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)；两组PACU停留时间、术后血糖、术后首次下床时间、术后住院总天数比较差异均无统计学意义。但B组术后住院总天数平均比A组多(见表2)。

表2 两组患者术后康复情况

2.3 术后疼痛相关炎症因子 两组患者术后血糖、炎症因子比较，与B组比较，A组术后30min血糖、β-EP、IL-1β、PEG2差异无统计学意义(见表3)。

表3 两组患者拔管后30 min血糖、炎症因子比较

2.4 术后疼痛评价 (1)两组患者术后PCIA有效按压次数比较，与B组比较，A组在术后2、4、6、24、48h各时间点PCIA有效按压次数均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组患者术后不同时间点PCIA有效按压次数[次，M(P25,P75)]

(2)两组患者术后不同时间点VAS评分比较，本研究定义VAS评分<3分为无痛(能忍受)，≥4分为疼痛(不能忍受)，患者入睡状态为<3分。与B组比较，A组在术后2、4、6、24、48 h各时间点VAS评分差异无统计学意义(见表5)。

表5 两组患者术后不同时间点VAS评分比较[例，n(%)]

3 讨论

Pfeiffer等[6]通过对传统的椎旁阻滞进行改良后，形成椎板后路阻滞方法，首次将此方法应用于术后镇痛在2006年1名乳腺癌手术患者。而后随着超声技术的发展，超声下RLB的技术具有更加的安全性。在不同手术类型中RLB均成功发挥良好的镇痛作用。前期本课题组将该技术应用于后腹腔镜肾切除手术，同样证实了有良好的术后镇痛效果。有报道指出女性患者较男性患者更容易发生严重术后疼痛，且对疼痛的耐受力也更低，但结果会因手术方式的不同而有所不同[7-9]。因此本实验对比不同性别患者实施RLB后行后腹腔镜肾脏切除后疼痛差异并探讨其原因。

本实验中两组患者术后不同时间点VAS评分均无统计学差异，表面上看可能误认为RLB术后疼痛无性别差异，但通过另一组数据，即两组患者术后不同时间点PCIA有效按压次数对比，可看出女性患者对比男性患者在术后48 h内不同时间点对阿片类药物需求均明显增多，间接证明了术后疼痛存在性别差异。

疼痛在性别间差异的机制，其主要集中在两方面：生物学机制和社会心理机制。研究表明睾酮似乎更具有抗伤害性和保护性[10]；一项脑成像研究显示[11]服用口服避孕药处于低水平睾酮的女性，其抑制疼痛的大脑区域激活减少。关于性激素对疼痛作用的研究还比较有限、机制仍很复杂[12]，需要更多更深入的研究。那么在社会心理学则指出男性与女性管理疼痛的策略并不一样。主要表现出两种：灾难型和自信心型，灾难型是对疼痛相关信息的放大和释放[13]，自信心型是可通过某种行为达到理想目标[14]。女性更倾向于灾难型，而且从社会文化来说女性对疼痛的表达更容易被接受[15]，另一项研究[16]指出男性更不愿意表达疼痛，这样的角色期望也是导致疼痛性别差异的因素。本实验术前实施RLB，术后男女患者出现明显差异，主要体现对阿片类药物需求，根据本实验数据及相关文献分析，引起疼痛性别差异的社会心理机制是不可避免的，拟下一步进行术前辅助心理辅导，再进行深入研究。

综上所述，超声引导下椎板后阻滞在后腹腔镜肾切除术中不同性别术后疼痛存在明显差异，女性患者术后需求更多的阿片类药物才能达到理想效果。因此,临床工作中需要对行后腹腔镜肾切除术女性患者制定更为精准的镇痛策略，促进患者术后康复。本实验中男女术前均未进行疼痛相关心理辅导，虽然基线相同，但心理问题是不可避免的，也是下一步研究需讨论的问题。