脂质蓄积指数与吸烟、失眠对高血压患病风险的影响

李志栋，侯海生，王 硕，于淑华

(秦皇岛军工医院1.心内二科；2.急诊科；3.体检科；4.心内一科，河北 秦皇岛 066000)

我国高血压患病率逐年上升，且呈年轻化趋势，是导致心血管疾病(Cardiovascular diseases,CVD)的重要危险因素，而后者已成为我国致死致残的首要原因[1]。2013年，高血压直接经济负担已占卫生总费用的6.61%[2]。高血压的危险因素众多，如高盐低钾饮食[3]、肥胖、吸烟、过量饮酒、精神因素等。Dochi等[4]对8 251名日本男性工人14年的随访研究，调整了相关危险因素后，发现吸烟对高血压的风险为1.13。Halperin等[5]对13 529名男医生14.5年随访研究显示，与从不吸烟者相比，过去吸烟者和现在吸烟者发生高血压的相对风险分别为1.08和1.15。而在一项拉美人群的研究中，发现失眠与高血压发生率相关OR(95%CI)为1.37(1.11,1.69)[6]。俄国的一项研究发现失眠是高血压的危险因素，可能与神经内分泌系统应激、交感-肾上腺和下丘脑-垂体-肾上腺的活动增加，以及伴随的焦虑症的频繁出现有关[7]。Kahn[8]于2005年利用美国营养调查资料进行分析，结果显示结合腰围(Waist circumference,WC)以及脂质蓄积指数(Lipid accumulation product,LAP)能较准确的反应人体脂质蓄积程度和内脏脂肪含量，而且在预测CVD、代谢综合征方面优于WC、BMI等传统指标。

本研究首次通过对秦皇岛地区高血压患者的病例对照研究，分析LAP与吸烟、失眠以及LAP与其相加交互作用对高血压患病风险的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 应用梅斯医学软件设定非匹配的病例对照研究测算大致样本量约672例，采用单纯随机抽样方法，从2018年1月到2020年5月于秦皇岛军工医院心内科住院的患者中，每周选取一定数量的病例，共1 129例。有高血压病史及新诊断高血压者为高血压组共729例，无高血压病史以及在院期间血压正常者400例归为对照组。本研究得到秦皇岛军工医院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：既往明确的原发性高血压病史、既往无高血压病史但入院后非同日3次以上测量收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。排除继发性高血压、伴发急性脑血管病、急性心肌梗死及严重的心律失常、心衰、肝肾功能不全、免疫系统疾病。

1.2 采集基线资料及研究方法 所有入选对象均测量身高、体重、WC、血脂等相关指标，计算LAP，并搜集吸烟、饮酒、失眠等危险因素资料。将LAP按四分位数分组为Q1、Q2、Q3、Q4，计算组间相关指标的差异，通过二元Logistic回归探讨LAP与高血压患病风险的关系。应用ROC分析LAP、BMI预测高血压患病风险的价值。应用RERI、AP、SI来评价高LAP与吸烟、失眠交互作用对高血压患病风险的影响。

1.3 相关定义及诊断标准 依据《中国高血压防治指南2018》[9],非同日3次以上收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥ 90 mmHg确定为高血压。吸烟者定义为既往至少吸过100支卷烟或100克烟叶者，每天至少吸1支烟且持续半年以上。失眠定义为依据中国成人失眠诊断与治疗指南[10]，失眠表现为入睡困难(入睡时间超过30 min)、易醒(整夜觉醒次数≥ 2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6 h)，同时伴有日间功能障碍。计算LAP[8]方法：男性LAP=[WC (cm)-65]×TG (mmol/L)，女性LAP=[WC (cm)-58]×TG (mmol/L)。

2 结果

2.1 两组间临床资料比较 高血压组患者年龄、BMI、WC、LAP、TG、吸烟及失眠者所占比均高于对照组，HDLC则低于对照组(P<0.05)，而男性、TC、LDLC、饮酒者比例在两组间无统计学差异(见表1)。

表1 两组间临床特征的比较

2.2 不同LAP分组间研究对象特征的比较 根据LAP四分位数将全部病例分组为Q1、Q2、Q3、Q4，其中年龄、BMI、WC、TG、TC、LDLC、HDLC、男性、高血压患病比例在组间具有统计学差异(P<0.05)。从Q1～Q4组，BMI、WC、TG、TC、LDLC及高血压现患率逐渐增加，HDLC则逐渐降低(见表2)。

表2 LAP四分位数组间临床资料的比较

2.3 Logistic回归分析LAP与高血压患病风险的相关性 以第1四分位数组Q1为参照，建立二分类 Logistic回归分析模型，Q2～Q4组原始OR值与校正了年龄、BMI、吸烟、饮酒、失眠后的OR值均逐渐升高，校正后Q4组高血压患病风险是Q1组的2.664倍，OR(95%CI)为2.664(1.788,3.970) (见表3)。

表3 LAP各四分位数组高血压患病风险

2.4 ROC曲线分析 应用ROC曲线评估LAP、BMI对高血压患病风险的预测价值。以LAP为自变量，病人是否高血压为因变量，绘制以真阳性率(敏感度)为纵坐标，假阳性率(1-特异度)为横坐标的ROC曲线，以明确LAP预测高血压最佳的诊断界限值。结果显示：LAP预测高血压的ROC曲线下面积为0.653，95%CI为(0.619,0.687)，提示其预测高血压患病的准确性可能较为一般。LAP筛检高血压患病风险的切点为39.19，诊断高血压的敏感度为79.7%，特异度为48.0%。而BMI预测高血压的ROC曲线下面积为0.619，95%CI为(0.585,0.653)，BMI预测高血压发病的合适切点为25.61，诊断高血压的敏感度为53.9%，特异度为65.0%。显然，BMI的敏感性较低，且ROC下面积亦小于LAP(见图1、表4)。

图1 LAP BMI预测高血压患病的ROC曲线

表4 不同肥胖指数预测高血压的参数特征

2.5 高LAP与吸烟、失眠以及LAP与其交互作用对高血压患病风险的影响 高LAP、吸烟、高LAP伴有吸烟、高LAP伴有失眠均增加高血压患病风险，而单纯失眠未发现增加高血压患病风险，其中高LAP与吸烟共存的患者高血压患病风险是低LAP、不吸烟者的2.914倍，校正年龄、BMI、饮酒、失眠后OR(95%CI)为3.036 (1.984,4.644)，但高LAP和吸烟对高血压患病风险无相加交互作用，RERI(95%CI)为-0.494 (-1.873,0.884)，AP(95%CI)为-0.163 (-0.654,0.328)，SI(95%CI)为0.805 (0.436,1.486)。而高LAP与失眠共存组高血压患病风险是低LAP、不失眠组的3.754倍，校正年龄、BMI、饮酒、吸烟后，OR(95%CI)为3.104(1.865,5.165)，且高LAP和失眠对高血压患病风险亦无相加交互作用，RERI(95%CI)为0.933(-0.653,2.519)，AP(95%CI)为0.301(-0.092,0.693)，SI(95%CI)为1.797(0.717,4.498)(见表5)。

表5 LAP与吸烟、失眠对于高血压患病风险的交互作用

3 讨论

Demirbas等[13]研究显示，内脏脂肪百分比增加一个单位会导致心脏代谢风险增加77.9%，故腹型肥胖患者发生心血管事件风险明显高于外周型肥胖。BMI主要反应人体超重程度，不能区分脂肪和肌肉组织，所以预测肥胖、心血管风险有一定局限性，而LAP因可更好的反映内脏脂肪蓄积程度，故可弥补上述缺陷[8,14]。既往LAP与高血压的关系，在成人、青少年中均得到了验证[15-16]。且高加索人群[17]、北美人群[18]也发现了LAP对于CVD患病风险的预测作用。吸烟被公认为高血压的危险因素，而戒烟则可降低高血压的患病风险[19]。在拉丁美洲人群中发现，5包每年的吸烟量增加高血压患病风险30%[20]。二手烟与主动吸烟对心血管的危害是一样的,且可能是慢性高血压的一个危险因素[21]。然而，目前的研究结论未达成一致。在一个长达22年的队列研究中，吸烟仅是体重正常的女性和中年人群高血压发病的预测因子，而在超重和肥胖者以及年轻和老年人群中则未得到证实[22]。失眠亦是近年来研究热点，美国一项18 123名50岁以上人群的队列研究提示，具有更多的失眠症状是所有年龄组高血压的显著预测因子[23]。总睡眠时间减少的失眠患者更容易患高血压[24]。更有研究表明，睡眠时间<6 h的失眠患者患高血压的风险增加了3.59倍[25]。亦有不同结论，失眠与高血压患病风险之间未发现显著的正相关[26]。目前，LAP与其他危险因素的交互作用研究很少，仅在男性中观察到LAP与吸烟之间的显著交互作用(RERI:1.32,95%CI:0.15，2.75;AP:0.40,95%CI:0.14，0.73)[27]，且未在其他人群中得到验证。

本研究首次采用较大样本非匹配的病例对照研究探讨LAP与吸烟、失眠以及LAP与其交互作用对高血压患病风险的影响，全部取自住院患者，其中高血压组729例，非高血压组400例，研究发现LAP等指标在两组间具有统计学差异，与既往研究一致。将LAP按四分位数分组，发现随着LAP的增加，从Q1～Q4组，高血压的患病率逐渐增加，具有统计学差异。以第一四分位数组为参照，可见从第二至第四分位数组的OR值逐渐增加。LAP的ROC曲线下面积为0.653，切点为39.19，敏感度为79.7%，特异度为48.0%。BMI曲线下面积为0.619，切点为25.61，敏感度为53.9%，特异度为65.0%。LAP对于高血压患病风险的预测价值要高于BMI，敏感度较强，这与以往的研究结果较一致，但是切点值较以往研究偏高，可能与入选群体来自住院患者有关，而既往大型研究则多取自社区人群。在交互作用分析中，因对于高、低LAP尚无明确定论，本研究中以第三、四分位数组为高LAP，第一、二分位数组为低LAP组，通过计算发现，以低LAP、不吸烟为参照，单纯吸烟或高LAP均增加了高血压患病风险，高LAP并同时吸烟组的OR更是达到了3.036。以低LAP、不失眠为参照组，单纯高LAP增加了高血压患病风险，而单纯失眠则未发现此影响，与既往研究不一致，可能是样本量偏小所致，而高LAP合并失眠组则显著增加了高血压患病风险，OR达到了3.104。但是未发现高LAP与吸烟、高LAP与失眠对于高血压患病风险的相加交互作用。

另外亦有不同的研究结果，一项伊朗人群的前瞻性研究未发现LAP有心血管风险预测价值[28]。导致不同的研究结果可能原因有地域、人种的影响，分组是否遵循随机化，调脂药物对于TG的影响,样本量的大小、统计学方法选择的准确性等。将来仍需进行多中心、大样本前瞻性研究来进一步讨论两者及其他危险因素之间的关联。