不同手术入路及手术顺序应用于三踝骨折治疗对患者中长期疗效影响

沈孝天

盐城市第三人民医院骨科，江苏盐城 224000

近些年， 我国工业化与交通运输业发展快速，使得踝关节骨折的发生概率呈现逐年升高趋势，已然成为当前关节内骨折的首位。由于人体踝关节骨质相对薄弱，一旦在直接暴力或者间接暴力的影响下，很容易破坏机体踝穴的完整性， 降低踝关节的稳定程度，引起足向后、外移位，需要及时进行合理处理，否则很容易增加踝关节不稳定、创伤性关节炎并发症的发生风险[1]。临床经过长时间的实践，发现踝关节功能的良好恢复直接相关于机体踝关节的解剖结构恢复情况，基于此，临床治疗过程中，需要最大限度的良好解剖复位，可靠性固定[2]。为了进一步分析踝关节骨折手术入路及复位固定顺序， 该文选取2015年2月—2020年2月该院治疗的45 例三踝骨折患者进行分组研究。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在院收治的45 例三踝骨折患者， 在抽签的方法下进行分组治疗。 对照组20 例中包括男性患者12 例， 女性患者8 例；年龄32～78 岁， 平均年龄（54.07±3.13）岁；骨折原因：高空坠落6 例，运动意外扭伤8 例，车祸损伤6 例。观察组25 例中包括男性患者18 例， 女性患者7 例；年龄34～79 岁， 平均年龄（54.14±3.30）岁；骨折原因：高空坠落5 例，运动意外扭伤12 例，车祸损伤8 例。 两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究符合伦理委员会的相关要求，且所有研究对象及家属都知晓研究内容，自愿参与。

1.2 方法

对照组患者采用传统手术入路的方式，具体内容如下：硬膜外麻醉或者联合麻醉后，协助患者取仰卧体位，常规消毒铺巾处理，在患者外踝骨折部位作一外侧纵形切口，借助钢板做好固定操作；针对内踝骨折患者，在机体后侧或者前侧作一弧形切口，后给予复位坚强内固定；针对后踝骨折患者，可以给予间接复位处理，前侧作一手术切口，由前至后缓慢置入拉力螺钉，并妥善固定。固定操作完成后，需要对患者的踝关节与骨折端的稳定程度进行仔细观察， 并 借助C 型臂X 线机观察患者关节解剖复位情况与踝穴恢复状况，一旦观察到患者关节恢复正常，则需做好冲洗操作，然后及时关闭手术切口。

观察组患者采用后外侧手术入路的方式，具体实施操作如下：同样为患者做好硬膜外麻醉或者联合麻醉，协助患者取侧俯卧体位，消毒铺巾后，对患者跟腱外缘与腓骨后缘中点的部位加以确定，然后作一纵型切口，此操作实施期间，需要注意对患者小隐静脉和腓肠神经做好保护，经机体踝后侧缓慢剥离出部分胫骨短肌，充分暴露出患者的骨折断端，根据骨折情况选取合适的钢板，并放置在患者胫骨后侧，螺钉良好固定；需要在机体踇长屈肌和腓骨短肌间隙充分显露后踝骨折部位， 切记不要损伤患者的胫后血管神经；直视下进行骨折复位处理，平整机体关节面，并观察患者的骨折粉碎程度与骨折断端的大小状况，选择合适的钢板或螺钉实行固定处理；内踝骨折方法与对照组相同，术中取患者平卧位，借助拉力螺钉或克氏针张力带钢丝进行良好固定处理。

1.3 观察指标

记录两组患者的手术相关指标， 包括手术时间、术中出血量、骨折愈合时间以及住院时间指标。

依据Kofoed 踝关节评分标准[3]对两组患者的治疗状况加以评估，主要评估角度为患肢疼痛与踝关节功能两个方面，满分100 分，80～100 分，表示疗效优，低于70 分表示差，分值越高表示患者治疗效果越好，对比患者治疗后3、6、12 个月的评分差异。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），组间差异比较采用t 检验；计数资料的表达方式为[n(%)]，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标对比

两组患者手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组骨折愈合时间与住院时间短于对照组，差异有统计学学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）骨折愈合时间（周）住院时间（d）对照组（n=20）观察组（n=25）t 值P 值93.25±8.19 94.78±7.87 0.637 0.528 152.48±9.21 156.52±7.75 1.598 0.117 16.32±5.27 12.08±4.24 2.993 0.005 17.87±3.25 14.02±2.11 4.799＜0.001

2.2 两组患者短期疗效差异对比

观察组患者术后3 个月踝关节评分（72.71±3.29）分，与对照组（71.89±4.73）分相比，差异无统计学意义（t=0.685，P＞0.05）。

2.3 两组患者中期疗效差异对比

观察组患者术后6、12 个月踝关节评分为（79.48±4.09）分、（87.59±4.58）分，明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者中期疗效差异比较[（±s），分]

表2 两组患者中期疗效差异比较[（±s），分]

组别术后6 个月踝关节评分 术后12 个月踝关节评分对照组（n=20）观察组（n=25）t 值P 值74.97±4.69 79.48±4.09 3.444 0.001 80.63±4.52 87.59±4.58 5.095＜0.001

3 讨论

随着我国踝关节骨折患者的增多，临床越发关注踝关节骨折处理与恢复治疗状况。 通常情况下，外踝外翻角度控制在10～15°， 一旦缩短便会增加机体距骨外移和踝穴的宽度，而外踝作为机体踝穴的重要外侧壁，在防止距骨外侧移位中占据重要地位，同时后踝承担胫距关节压力，对踝关节正常负重活动具有重要作用，故而在出现任何移位现象时，机体都会存在创伤性关节炎与距骨移位现象[4-5]。 在这一现状下，临床只有积极解剖复位，尽可能改善机体腓骨长度，矫正旋转角度，维持正常外翻角度，才可以有效降低踝关节骨折患者踝穴变窄的发生率，而此时选择螺钉与钢板固定治疗，可以进一步确保临床固定效果[6-7]。

目前， 虽然踝关节骨折的复位固定研究较多，但是临床仍处于争议状态，使得临床实践的顺序存在一定差异性[5]。一般情况下，后踝骨折的主要原因在于机体下胫腓前后韧带的牵拉性， 引起机体距骨受到撞击，多数后踝骨折患者会伴有距骨后脱位症状，所以良好复位固定与韧带松弛是保证机体腓骨和外踝复位的重要途径[9-10]。 在该项研究中，优先固定机体外踝，促使腓骨外翻角与长度尽早恢复，减轻甚至消除距骨在机体外踝中的压应力， 稳定机体踝部关节，经后外侧入路显露并良好复位后踝骨折，最后固定机体内踝骨折，这一固定顺序的实施，可以在一定程度上降低患者后踝与内踝螺钉重复性打孔的风险[11]。

作为人体必不可少的重要负重关节，踝关节的主要构成包括内外侧韧带与三踝， 呈现一个环状结构，一旦环状结构任意两个部位损伤，便会造成机体踝关节失去稳定性，影响患者的日常生活与工作[12]。 但是不管是哪种骨折类型，临床在治疗过程中，都需要保证机体距骨与胫骨下端踝穴的鞍状关节面呈一致性，良好恢复机体内外踝角度，使患者良好适应距骨下前宽、上后窄的特殊形态，最终良好完成踝关节骨折的解剖复位工作[13]。

在该研究中， 观察组患者住院时间为（14.02±2.11）d、骨折愈合时间为（12.08±4.24）周，优于对照组（17.87±3.25）d、（16.32±5.27）周，这说明科学的踝关节骨折手术入路及复位固定顺序效果显著，可有效缩短患者的骨折愈合时间与住院时间，提高患者临床疗效。彭锦源[14]文献中，实验组患者住院时间（14.1±2.1）d、骨折愈合时间（12.1±4.3） 周较对照组（15.9±3.4）d、（16.3±5.3）周更低，与该文研究结果呈现一致性。观察组患者术后3 个月踝关节评分（72.71±3.29）分，与对照组（71.89±4.73） 分相比， 差异无统计学意义（t=0.685，P＞0.05）。 这表明踝关节骨折患者经后外侧手术入路治疗近期治疗效果，与传统手术入路相近。 观察组患者术后6、12 个月踝关节评分（79.48±4.09）分、（87.59±4.58）分，明显优于对照组（t=3.44、5.095，P＜0.05）。 这说明踝关节骨折患者经外侧手术入路治疗，患者远期疗效优于传统入路手术患者，患者的踝关节评分明显更优。 所以，三踝骨折中应用后外侧手术入路及外后内手术顺序，对改善患者踝关节功能具有重要意义。

综上所述，科学的踝关节骨折手术入路及复位固定顺序是缩短踝关节骨折患者恢复时间、提高治疗效果的关键。