骨科患者创口分泌物的细菌检验与耐药性分析

胡健，吴杏娟，吴文辉

宜兴市中医医院检验科,江苏宜兴 214200

近年来，随着科技的不断进步，工业化程度越来越高，机械性创伤越来越多，造成的骨伤患者也日渐增多。 由于骨科患者多数遭受了严重的创伤，其皮肤屏障有所损坏，从而使正常定植菌更易入侵，导致感染率相对增高[1-2]。 另一方面，骨科患者创口的感染具有难防、不易治、危害大等特点，若未得到及时处理和控制，易诱发骨不连、骨髓炎症等，严重影响患者的康复[3-4]。此外，由于广谱抗生素的大量使用，骨科患者伤口感染细菌的分布存在一定变化，其耐药情况也在不断加强，应予以高度重视[5-6]。

骨科住院患者大多数需要进行手术治疗手段，但是术后往往会出现创口感染，影响疾病的恢复，降低预后效果。此外，创口感染也会延长患者的卧床时间，影响患者的治疗情绪，严重阻碍了患者的康复进程[7]。因此， 监测住院患者伤口的细菌感染情况及耐药性，有助于掌握该类患者的病原菌流行情况，为临床及时准确地采取积极有效的治疗手段提供实验依据，以确保患者尽早康复。 该研究通过分析2018年1月—2020年1月骨科住院的148 例患者伤口感染的病原菌情况及耐药性， 给院内感染监控提供数据支持，为进一步临床规范运用抗菌药物提供科学的治疗依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院骨科住院患者伤口分泌物标本148 份，共检测出致病菌63 株，没有检测出真菌菌株。 其中，有2 份分泌物标本分离出2 株及以上致病菌。同一患者同一部位的多次送检标本视为同一菌株。质控菌株包括大肠杆菌（ATCC 25922）、 金黄色葡萄球菌（ATCC 25923）和铜绿假单胞菌（ATCC 27853），均购于江苏省临床检验中心。

1.2 方法

①样本采集与送检：护理人员按照操作技术规范文件上面的要求，无菌、准确地采集患者伤口分泌物样本，并迅速放于无菌管内，随后送至微生物室进行检验。

②细菌培养与药敏试验：临床微生物检验人员按照检验操作规范进行标本接种和培养，应用全自动仪器进行细菌检验和药敏测定，并记录所有标本的检测结果。 实验所用培养基均购于康泰生物科技有限公司。 CO2培养箱和霉菌培养箱购自日本三洋公司。

1.3 观察指标

①骨科住院患者创口分泌物标本中分离出的病原菌的分布情况。

②骨科住院患者创口分泌物标本中分离出的病原菌对抗生素的耐药情况。

1.4 统计方法

采用WHONET 5.6 统计学软件对病原菌的类型和药敏情况进行统计分析，分别以菌株数（n）和百分数（%）表示。

2 结果

2.1 患者创口分泌物标本中病原菌的分布情况

经检测，148 份创口分泌物标本中共培养出病原菌63 株，分离率为42.57%。 该研究中没有检测出真菌菌株。 其中，分离出44 株（69.84%）革兰阳性菌，主要为金黄色葡萄球菌39 株（61.90%）和凝固酶阴性葡萄球菌5 株（7.94%）；还分离出19 株（30.16%）革兰阴性菌，主要为大肠埃希菌6 株（9.52%）和阴沟杆菌6 株（9.52%）；另有铜绿假单胞菌3 株（4.76%）和其他革兰阴性杆菌4 株（6.35%）。 见表1。

表1 骨科患者伤口分泌物标本中病原菌的分布情况

2.2 革兰阳性球菌的耐药性分析

经药敏试验检测， 检出耐甲氧西林金葡菌（MRSA）12 株，阳性率为30.77%。 金葡菌对庆大霉素、替加环素、 利福平和复方新诺明敏感性较好， 均为100.00%敏感。此外，分离出4 株耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS），检出率为80.00%，且对大部分抗菌药物耐药性较强。 MRCNS 对5 种常用抗生素的耐药率超过了50%。 所有葡萄球菌对青霉素G 均产生了耐药性，耐药率达100%。没有检出耐万古霉素和利奈唑胺的葡萄球菌。 见表2。

表2 主要革兰阳性球菌的药敏试验结果

2.3 革兰阴性杆菌的耐药性分析

经检测，发现4 株（66.67%）产超广谱β–内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌，其产生的耐药性均较强，并且呈现出多重耐药性特征。大肠埃希菌对8 种常用抗生素的耐药率超过了50%， 其中对氨苄西林为100%耐药。 大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素和呋喃妥因的敏感性达到了100%。 阴沟杆菌和铜绿假单胞菌对抗生素的敏感性总体上较好，对常用抗生素几乎都是敏感的。未发现对碳青霉烯类耐药的肠杆菌。 见表3。

表3 主要革兰阴性杆菌的药敏试验结果

3 讨论

骨科住院患者的伤口情况复杂， 清创难度大，且大多数需要长期卧床休养， 这就增加了感染风险，非常容易受到细菌的侵袭从而导致创口感染，影响疾病恢复，降低预后效果，同时也进一步加重了患者的经济负担[8-9]。因此，在骨科伤口感染治疗中，应加强病原学检测，及早明确感染致病菌，合理应用抗菌药物，这对保证临床治疗效果尤为关键。

该次研究结果显示，该院骨科患者伤口病原菌检出率为42.57%，低于许淑珍等[10]报道的70.6%和李哲等[11]报道的68.0%，这与该院一直坚持的中草药抗菌疗法存在一定的关系，值得继续推广应用。 此外，有2份分泌物标本分离出2 株及以上致病菌。既往研究已经表明，多重感染对于临床治疗来说难度更大、效果更差，需引起我们的足够重视[12]。 该研究中检出的病原菌以革兰阳性菌（69.84%）为主，与国内其他研究结果相一致[13-14]。 其中，以金葡菌（61.90%）最多，也证实了金葡菌是导致骨科伤口感染的主要病原菌，应予以高度重视，加强防治。近年来，广谱抗生素在临床上使用越来越多，MRSA 的分离率也在不断提高， 给临床治疗带来了不小的压力和困扰。该院骨科创口感染中MRSA 的分离率为30.77%，低于张月红等[15]报道的45.0%和程方圆等[16]报道的44.7%，这可能是由于该院在治疗伤口感染时部分采用了中草药抗菌疗法。另有研究表明， 部分中草药可以逆转细菌的耐药性，可大大缩短患者的康复周期[17-18]。既往的研究报道表明，定植于患者皮肤表面的CNS，在患者机体抵抗力较弱时可通过伤口入侵感染， 导致临床治疗效果不佳[19]。该次研究中，CNS 的分离率为7.94%， 虽显著低于金葡菌的分离率，但是其中有4 株为MRSE（80.00%），对常用抗生素耐药性较强， 提示临床应重视其地位，合理规范用药治疗，并且可多次同部位送检样本作比较，不能将其简单归为污染菌。

近年来骨科创伤感染的病原菌谱正在不断变化中，部分研究报道以革兰阴性杆菌为主，且耐药性较高甚至出现多重耐药菌[20-21]。该研究中，革兰阴性杆菌占所有致病菌的30.16%，显著低于王娜等[22]报道的60.2%和郭旭锋等[23]报道的68.66%。 这可能与样本采集方法以及地域差异有关，提示我们不能盲目参照其他地区的监测结果，应根据该地区的病原菌谱和耐药性调整抗感染治疗方案。 此外，该研究还发现了4 株(66.67%)产ESBLs 的大肠埃希菌，其造成的耐药性均较强，呈现多重耐药性特征，需引起我们的强烈关注，并及时提醒临床医师注意药敏情况。该次研究中没有检出对碳青霉烯类耐药的肠杆菌，这可能是由于日常工作中临床用药有所限制，此类药物在该院监测中敏感性普遍较好，仍可作为经验性用药首选。

综上所述，骨科患者伤口感染复杂多变化，应加强对其感染菌群谱型的研究， 重视细菌耐药性的监测，为临床合理规范用药提供可靠的数据支持。 多重耐药菌感染对单一抗菌药物反应差， 治疗进展缓慢，可导致严重的感染。因此对多重耐药菌的监测也是我们工作中需要特别注意的地方。 此外，该次研究还存在部分不足，例如研究时间较短，研究样本数量不够等。因此在今后的相关研究中，应延长研究时间，加大研究样本数量，完善研究数据的可靠性，为临床治疗提供科学数据，提高抗感染治疗效果，促进患者尽早康复。