托拉塞米联合葡萄糖快速利尿后超声技术诊断在役飞行员肾微小结石的临床价值

康 丽 李 硕 熊 颖 郭瑞君*

(1.首都医科大学附属北京朝阳医院超声医学科，北京 100020； 2.民航总医院超声医学科，北京 100123)

肾结石是临床常见疾病，通常无症状者采取观察或者保守治疗，但是对于飞行员这一特殊群体，特别是现役飞行员，这一疾病对他们的职业安全存在影响，对飞行员健康状况的检查和追踪是很有必要的[1]。美国联邦航空管理局[2]医疗记录显示，肾结石是影响飞行员健康的三大疾病之一。我国有关于歼击机飞行员住院疾病谱的调查[3]显示，泌尿系结石位于疾病谱的第7位。在航空飞行过程中一旦飞行员因肾结石诱发肾绞痛，有可能导致巨大灾难[4]。超声检查对诊断肾结石非常敏感，但是肾脏微小结石(<5 mm)由于直径小，声像图典型特征不明显，常规超声不易发现，临床诊断较为困难。Mosli等[5]研究发现甘露醇诱导的利尿可通过增加结石周围的液体量产生效果更好的超声显像。采用托拉塞米联合50%(质量分数)葡萄糖快速利尿法，同样可以在短时间内使肾集合系统分离，从而形成良好的声学对比。2016年3月至2020年2月，采用此种检查方法对在役飞行员进行检查，并与输尿管软镜技术的检查结果进行对比，探讨此方法在输尿管软镜技术支持下诊断飞行人员肾微小结石的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年3月-2020年2月各航空公司在民航总医院体检的飞行员及飞行学员189例，年龄21～53岁，平均年龄(32.2±5.65)岁。入选标准：常规超声不能明确诊断，临床怀疑肾微小结石和肾钙化灶(直径<5 mm)的病例 。排除标准：糖尿病患者；截石体位困难的患者。所有患者均签署知情同意书，本研究经伦理委员会审批通过，伦理审批号：2016KY23。

1.2 仪器与方法

1.2.1 行利尿超声检查

图像采集采用彩色多普勒超声诊断仪(Phillips公司，美国)，探头频率3.5～5.0 MHz。所有受检者排空尿液后取俯卧位，常规超声扫查双侧肾脏，测量肾下极处肾实质厚度，观察有无肾结石，并记录相关图像。然后取仰卧位，于下腹左右侧各置1.5 kg盐袋压迫输尿管进入骨盆入口处的体表投影部位，并用腹带包裹加压。随后将10 mg托拉塞米溶解于50%(质量分数)葡萄糖40 mL后经肘静脉快速推注，然后取俯卧位以受检者自身体质量，将输尿管压迫在盐袋与骨盆后壁之间，使之形成输尿管梗阻。于即刻、5 min、10 min、15 min、20 min、30 min 行超声多切面扫查，相同部位测量肾实质厚度，观察肾盂肾盏分离情况，记录其宽度，并着重寻找快速积水的集合系统内有无微小结石及结石的位置、大小及数目。30 min后，解除压迫，排尿后再次行双肾扫查，了解集合系统扩张后恢复情况。均在超声工作站保存图片。

1.2.2 行输尿管软镜检查

静脉复合麻醉取截石位，应用F8/9.5Storz输尿管硬镜探查患侧输尿管全程至肾盂，确认输尿管无狭窄后留置斑马导丝，沿导丝置入7.5F Storz Flex-X2输尿管软镜，在超声引导下寻找结石，并用套石篮取出，对于肾下盏结石，先应用套石篮将之从下盏移至上盏，再取出。手术结束前仔细检查各肾盏，退出输尿管软镜，留置双J管1周左右。所有资料均录像刻录光盘。术后2周复查常规超声。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理分析，计数资料应用卡方检验(Chi-square test)进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 利尿前后肾脏实质比较

189例受检者于利尿前及利尿后分别测量肾实质厚度对比。利尿前肾实质厚度为1.5～1.8 cm，利尿后10～15 min肾实质厚度达1.8～2.1 cm，肾实质回声在利尿后有所减低，此时声窗对比明显，肾乳头结构显示清晰，有利于微小结石显示(图1、图2)。

图1 利尿前肾脏超声图像及肾实质厚度测量Fig.1 Pre-diuretic renal ultrasound images and renal parenchyma thickness measurements

图2 利尿后肾脏超声图像及肾实质厚度测量Fig.2 Post-diuretic renal ultrasound images and renal parenchyma thickness measurements

2.2 利尿后超声图像特点

经用托拉塞米10 mg+50%(质量分数)葡萄糖40 mL肾盂集合系统分离，内可见液性暗区，10～15 min达最宽，约1.0～1.6 cm，参考常规超声检查结果，沿集合系统边缘可见到散在的伴有线样无回声环的点状强回声，构成“鱼眼状”特征性图像，直径在2～5 mm，部分伴有弱声影，少部分患者同时显示肾盂内见到移动的点状强回声(图3)。

图3 肾盂内移动的点状强回声Fig.3 Punctate strong echo in the renal pelvis

2.3 常规超声、利尿后超声与输尿管软镜诊断微小结石对比

189例飞行人员，常规超声诊断肾微小结石160例176枚，钙化灶10例20枚，不能明确诊断19例19枚。利尿后诊断肾微小结石155例307枚，其中10枚怀疑肾盏憩室结石，钙化灶34例45枚。应用常规超声和利尿后超声两种方法在肾微小结石的诊断中差异有统计学意义(P<0.05，χ2=14.210，表1)。诊断肾微小结石者均进行药物排石或激光碎石，半年后复查，20例90枚结石消失，其余169例飞行人员均入院接受输尿管软镜手术，发现肾盏内结石139例210枚，其中肾憩室结石8枚，结石均在超声引导下由输尿管软镜取出，肾钙化灶30例52枚。应用利尿后超声和输尿管软镜两种方法在肾微小结石的诊断中差异无统计学意义(P>0.05，χ2=0.025，表2)。常规超声诊断肾脏微小结石敏感度为58.7%，特异度为75.0%。托拉塞米联合50%(质量分数)葡萄糖快速利尿后超声诊断肾脏微小结石敏感度为97.7%，特异度为86.5%(表3)。

表1 常规超声与利尿后超声诊断结果

常规超声与输尿管软镜结果比较，差异有统计学意义(χ2=4.973，P=0.026)。利尿后超声与输尿管软镜结果比较，差异无统计学意义(χ2=0.025，P=0.874，表2)。

表2 常规超声、利尿后超声与输尿管软镜诊断结果

常规超声诊断肾脏微小结石的敏感度为58.7%，特异度为75.0%。利尿后超声诊断肾脏微小结石的敏感度为97.7%，特异度为86.5%(表3)。

表3 常规超声与利尿后超声诊断结果与输尿管软镜结果比较

3 讨论

肾脏微小结石通常是指常规超声不易确诊的直径<5 mm的结石，与典型结石相比，微小结石的声像图特征主要是肾内强回声，后方伴或不伴淡声影[6-7]，常位于集合系统周边，如肾小盏、肾乳头位置处，肾脏乳头与肾盏相连处有许多皱襞，微小结石亦常隐藏在其中。但由于肾盂、肾盏和周围的神经、血管、淋巴及脂肪组织构成的肾窦从肾门处向肾内突入，形成强回声界面，与微小结石的强回声声像对比不良，结石后方声影被掩盖，诊断较困难。肾内钙化灶多位于肾实质处与肾皮髓质交界处，为弓形动脉管壁钙化所致。肾微小结石与肾内钙化灶在超声显像上均表现为肾内强回声，后方伴或不伴淡声影，因此正确判断与鉴别诊断尤为重要。

部分无症状性肾盏微小结石可以自行排出，所以是否需要积极诊断、治疗及干预的时机目前尚存在争议。但是在飞行人员这一特殊群体中，突发肾绞痛对飞行安全影响巨大，况且，一项随访时间28个月的研究[8]显示高达26.3%的患者出现了肾绞痛急性发作，而另一项随访时间46个月的研究[9]显示无症状性肾微小结石进展率可以高达45.9%。因此，对飞行人员无症状性肾微小结石的积极诊断及治疗是保证航空安全的重要手段。飞行人员肾结石的治疗有两个基本要求：(1)彻底清除肾结石，避免航空飞行期间肾绞痛发作；(2)创伤小，恢复快，利于其迅速康复回到工作岗位，以减少对个人及社会的经济损失。

常规超声检查对肾结石的敏感度及特异性均较低，分别为24%～69%、82%～91%，而且与CT检查相比，超声检查对结石直径的估计常常过高，约为2～3 mm[10-11]。同时超声对3 mm的结石诊断灵敏性更低，因为结石可能不会产生声影，超声往往难以区分结石性回声和肾脏中央窦性脂肪性回声，导致微小结石的漏诊[12]。在基于超声的方法基础上一些较新的超声成像方法已经被用于克服结石的检测和大小的限制。本研究是在超声诊断飞行人员肾微小结石中，采用托拉塞米联合50%(质量分数)葡萄糖快速利尿，盐袋压迫输尿管进入骨盆入口处使梗阻以上的输尿管及肾盂引流不畅造成暂时性肾盂及输尿管积水加重，使肾盂和肾盏有效地分开，肾盂集合系统可以在短时间内积水，进而通过积水的液性暗区作为透声窗，使对比度更加清晰，因此，更易清楚显示肾微小结石的直径、数目与部位。在肾微小结石诊断中，托拉塞米联合50%(质量分数)葡萄糖快速利尿方法明显高于常规超声，差异有统计学意义(P<0.05)。输尿管软镜已成为临床诊断与治疗肾结石的主要方法，施柳辉等[13]研究发现输尿管软镜对飞行员的微小结石能够及时、准确诊断，并有助于提高清除率，降低二次手术风险。两者结合使用，在肾微小结石的诊断中，能极大地提高诊断价值。本实验中怀疑肾盏憩室结石5例8枚均经输尿管软镜证实。肾盏憩室是位于肾实质内的囊性病变，其囊壁被覆与肾盂相似的移行上皮，与肾盂肾盏之间有细管相通，肾盏憩室内尿液引流不畅，可能并发结石[14]。由于其特殊的解剖原因，治疗上较为棘手。托拉塞米联合50%(质量分数)葡萄糖快速利尿方法可为肾盏憩室结石进行术前及术中定位[15]，能取得很好的临床效果。

总之，本研究表明托拉塞米联合50%(质量分数)葡萄糖快速利尿后超声技术操作简单，与CT检查相比无辐射的影响，能够进行反复检查及病变跟踪观察。这种检查方法能发现常规超声不能发现的肾脏微小结石，可以显著提高诊断效率，为飞行人员肾脏微小结石的早期诊断提供可靠的影像依据，为其及时治疗从而缩短其停飞时间提供重要的帮助，可作为在役飞行人员肾脏微小结石早期诊断的首选方式。