改良管状胃代替食管对胸腹腔镜下食管癌根治术患者肺功能及术后并发症的影响

丁洁，黄大业，赵坚，郭琪

西安市胸科医院1肿瘤科，2外科，西安 710061

食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤，多见于50岁以上中老年人群。手术是临床治疗食管癌的常用方法，食管癌术后食管重建是术后恢复的关键，胃是影响食管重建的重要器官。采用全胃代替食管后患者胸围综合征和食管炎的发生率较高，且易出现一系列肺部并发症，导致呼吸道功能受损，预后较差。管状胃代替食管是近年来临床医师更倾向使用的一种方法，与全胃代替食管相比，管状胃代替食管对改善患者术后的肺功能具有一定的作用，但该方法操作过于复杂，且手术消耗时间较长，手术费用昂贵。本研究对150例食管癌患者进行胸腹腔镜下食管癌根治术，比较胸腹腔镜下食管癌根治术中应用管状胃代替食管和改良管状胃代替食管对患者术后恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2019年10月西安市胸科医院收治的食管癌患者为研究对象。纳入标准：①符合食管癌的相关诊断标准，均接受胸内吻合术治疗；②既往无手术史；③未合并其他恶性肿瘤；④临床资料完整。排除标准：①合并心脏、肝、肾功能异常；②合并神经功能和认知功能障碍；③依从性较差；④未完成相关检查。依据纳入和排除标准，本研究共纳入150例食管癌患者，根据手术方式的不同分为对照组（

n

=78）和改良组（

n

=72），对照组患者胸腹腔镜下食管癌根治术中给予管状胃代替食管，改良组患者胸腹腔镜下食管癌根治术中给予改良管状胃代替食管。对照组中男45例，女33例；年龄47～75岁，平均（62.72±11.37）岁。改良组中男41例，女31例；年龄46～72岁，平均（62.94±10.84）岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

所有患者双腔气管插管全身麻醉，切口位于左侧第6肋间后外侧，按常规方法清扫相应部位的淋巴结和胃游离，注意不要用太大力气揉捏胃组织。切除食管胸上段、中段与下段肿瘤组织后，采用ORVIL系统进行吻合。改良管状胃代替食管的制作方法：切断贲门处或下方的胃，对胃断端进行消毒，利用粗线丝结扎，采用食管套外套胃断端，用粗线丝绑紧接口处，食管远端切断处采用相同原理外套食管套。移开标本，距离肿瘤边缘＞5 cm处切除食管上端，常规消毒食管断裂端，缝合包线，缝好后于该处放入吻合器的抵钉座。打开胃断裂端口，放入一次性吻合器，然后找到胃底的最高点，将吻合器从该点穿出来，将胃部相应的组织用切割闭合器切除后缝合。管状胃代替食管的制作方法：相应胃组织切除及缝合前的步骤同改良组，缝合后，制作成管状胃，直径不超过4 cm，但也不能少于3 cm。在前壁重新做一个新切口，置入吻合器，采用直线切割闭合器闭合切口，将新切口边缘缝合起来。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者围手术期指标，包括手术时间、住院时间、术中出血量、术后肛门排气时间。②术前、术后1周、术后3周，比较两组患者肺功能指标，包括第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）。③比较两组患者并发症发生情况，包括肺部感染、肺不张、呼吸衰竭、吻合口瘘和心律失常。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

改良组患者手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）；但两组患者术后肛门排气时间比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较

2.2 肺功能指标的比较

术前，两组患者FEV、FVC、MVV比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；术后1、3周，改良组患者FEV、FVC、MVV均明显高于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表2）

表2 手术前后两组患者肺功能指标的比较

2.3 并发症发生情况的比较

改良组患者的并发症总发生率为9.72%（7/72），低于对照组患者的21.79%（17/78），差异有统计学意义（

χ

=4.060，

P

=0.044）。（表3）

表3 两组患者的并发症发生情况[ n（%）]

3 讨论

食管胸中段和下段是食管癌最常见的发病部位，且与胸上段食管癌相比，中下段食管癌的手术切除率相对较高。全胃代替食管是传统食管癌切除术的常用方法，但该方法会对患者的术后呼吸功能造成一定影响。随着医疗技术的进步，食管已经逐渐被管状胃代替，其直径均未超过4 cm，但亦不可少于3 cm，且孟凡青和周中民的研究结果证实，管状胃代替食管对患者呼吸功能的影响明显小于全胃代替食管，且反流性食管炎、早期胸胃综合征等不良反应的发生率明显较低。但由于管状胃的切缘较长，易导致胃部出血，且手术成本明显增加，延长了手术时间，给患者造成严重的经济负担。

近年来，临床逐渐开始关注管状胃导致的严重并发症，如败血症、纵隔感染等。优化管状胃的制作方法是目前胸外科医师的研究重点。因此，本研究总结改良食管胃代替食管的手术方法，其优点主要包括以下两个方面：①可减少1个胃壁切口，管状胃在制作完成后，需重新在胃前壁做切口，放入吻合器，再闭合切口；而改良管状胃是在食管胃结合部放入吻合器，完全吻合后用切割闭合器切除胃部相应组织。表明改良管状胃无需在胃前壁另做切口，从而减少了残胃出血等的发生风险。②在一定程度上减少了手术时间，改良管状胃应用2次切割闭合器后即可制成，而管状胃闭合切割次数一般要在3次以上，制作管状胃闭合切除次数长，所用时间亦较长，特别是管状胃前壁切口闭合后，切缘还需浆肌层间断缝合包埋，从而延长手术时间。

本研究比较胸腹腔镜下食管癌根治术中使用管状胃和改良管状胃代替食管治疗患者的疗效及术后并发症，结果显示，改良组患者手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量低于对照组，术后FEV、VC、MVV均明显高于对照组。表明改良管状胃通过将胃制成管状使容积缩小并纳入食管床内固定，限制了胸腔胃的扩张，从而明显减少对患者肺功能的损伤，明显减少术后并发症的发生风险。改良管状胃代替食管明显缩短了手术时间和住院时间，这可能与手术方式的差异有关。改良管状胃切除肿瘤组织后就经胃断端放入吻合器，随后即可进行吻合，而管状胃切除肿瘤组织后还需要切割闭合四五次后才能进行吻合。此外，改良管状胃切除胃组织后无需进行其他操作，进行2次切割就可制成改良管状胃；而管状胃在完全吻合后，还需要进行1次切割，封闭切口才能制成。由于胃壁切口距离较长，因此手术时间也较长。

综上所述，改良管状胃代替食管可缩短胸腹腔镜下食管癌根治术患者的手术时间、住院时间，降低并发症发生率、术中出血量，促进患者肺功能的恢复。