超微血管显像、彩色多普勒血流显像在甲状腺癌与甲状腺良性肿块鉴别诊断中的应用对比

魏玮，王海燕

1新乡医学院第三附属医院超声医学科，河南 新乡 453000

2新乡医学院第一附属医院超声科，河南 新乡 453000

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1.50%。其按病理类型可分为乳头状腺癌、髓样癌、滤泡样癌以及未分化癌。除髓样癌外，大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。目前甲状腺癌全球发病率以每年4%的增幅逐年上升。流行病学调查显示，中国甲状腺癌新发病例约占全球新发病例的15%，病死数约占13%。临床研究发现，新增甲状腺癌以微小癌为主，由于病灶微小，导致临床诊断较为困难。目前临床常用的彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）可显示甲状腺癌较大血管的血供特征，但难以真实、全面地反映微小血管的血流情况。超微血管显像（superb microvascular imaging，SMI）作为全新的多普勒检测方法，可在不使用造影剂的情况下显示微小血管，是以彩色多普勒为基础发展起来的超声显像技术，其最大优势是改良了传统多普勒超声的滤波方式，采用自适应算法识别并提取微小血管的血流信号。另外，SMI可在低速度范围与高增益情况下，仍保持血流外溢少的特点，且几乎不受角度的影响，可更真实、完整地反映甲状腺结节的血管结构。本研究通过对比SMI、CDFI诊断甲状腺癌与甲状腺良性肿块的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值以及显示甲状腺结节血流分布的能力，选择最佳诊断方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月至2020年6月于新乡医学院第三附属医院接受诊断的甲状腺结节患者的病历资料。纳入标准：①均实施SMI与CDFI鉴别诊断，并以手术病理诊断作为金标准；②甲状腺单灶或多灶型结节；③于新乡医学院第三附属医院手术并获取病理切片；④术前行SMI与CDFI检查并进行血流分级；⑤病历资料完整。排除标准：①非初次诊断；②患有其他部位肿瘤或传染性疾病；③凝血功能障碍。在SMI与CDFI均不足以排除恶性甲状腺结节的情况下，应对可疑结节进行穿刺活检，行穿刺活检的患者不纳入本研究。根据纳入、排除标准，共纳入200例甲状腺结节患者，其中，男98例，女102例；年龄20～64岁，平均（43.05±8.71）岁；结节数目221个，其中单灶型结节141个，多灶型结节80个；结节大小0.10～1.26 cm，平均（0.45±0.13）cm。

1.2 检查及治疗方法

采用TOSHIBA Aplio 500仪器，高频线阵探头，频率5～12 MHz。SMI与CDFI模式参数调节至噪声最小且血管显像最佳状态。其中，SMI、CDFI最适速度范围分别为1.5～2.4 cm/s、3.6～7.6 cm/s；增益范围均为80～100 dB；壁滤波适宜范围均为0～100 Hz。超声检测时，患者取去枕平卧位，头部尽量后仰，使颈部充分暴露。分别启动SMI、CDFI模式，探查期间叮嘱患者不要做吞咽动作，取目标结节进行探查，取样框大小应大于病灶的两倍，调整彩色增益至尽可能大，调整标尺至尽可能小，直至恰好无彩色干扰状态。将探头适当侧动并适当加压，分别从不同角度探查结节内部及周边血流最丰富的切面，作为典型动态图进行存储。由新乡医学院第三附属医院3名经验丰富的甲状腺超声医师评估SMI与CDFI图像特征。

术后病理结果，由新乡医学院第三附属医院3名经验丰富的高年资病理医师判定，保证诊断的准确性和可靠性。

对于SMI与CDFI明确诊断的甲状腺癌行手术治疗，对于良性甲状腺结节，需进行手术的情况如下：出现与结节相关的局部压迫症状；伴有甲亢，内科治疗无效；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或伴甲状腺癌高危因素；因外观或思想顾虑过重，严重影响正常生活而强烈要求手术患者。

1.3 血流分级标准

采用Adler分级法进行血流分级。0级：肿块内未发现血流信号；1级：少量血流，肿块内可见1～2个点状或细棒状血流信号；2级：中量血流，肿块内可见3～4个点状血流信号或1条管壁较清晰的血管；3级：丰富血流，肿块内可见4个以上点状血流信号或2条管壁清晰的血管。检出率=1～3级患者例数/总检测例数×100%。

1.4 评价标准

甲状腺结节血流分布分型：Ⅰ型，周围与内部均无血流；Ⅱ型，血流以周围环绕为主；Ⅲ型，血流以周围型为主；Ⅳ型，血流以中心或内部为主；Ⅴ型，血流为中央型。CDFI诊断标准：Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ型为恶性，Ⅱ、Ⅲ型为良性。SMI诊断标准：血管多为螺旋状、成角状、迁曲状，且多相互吻合呈微细血管团，管径粗细不均，血管走行不规则为恶性；血管多呈树枝状，管径粗细均匀，走行自然为良性。由新乡医学院第三附属医院3名副高以上职称医师进行判定。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用

χ

检验。诊断效能中，灵敏度=真阳性例数（/真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数（/真阴性+假阳性）例数×100%，准确度=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%，阳性预测值=真阳性例数/（真阳性+假阳性）例数×100%，阴性预测值=真阴性例数（/真阴性+假阴性）例数×100%。以

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果

200例甲状腺结节患者中，病理诊断为甲状腺癌的有87例，其中乳头状癌（具有复杂、分枝状、排列方向无序的乳头，乳头有纤维血管轴心，有时仅为纤维性，被覆单层或复层密集卵圆细胞核的细胞）69例，滤泡状腺癌（切面呈红褐色，常可见纤维化、钙化出血和坏死，由不同分化程度的滤泡所构成）17例，髓样癌（边界清晰，质软，切缘灰白湿润，部分出血坏死，肿瘤细胞间有间质密集的淋巴细胞浸润）1例；病理诊断为甲状腺良性肿块的有113例，其中地方性甲状腺肿大20例，结节性甲状腺肿53例，甲状腺腺瘤40例。

2.2 SMI、CDFI的诊断价值分析

以病理诊断结果为金标准，SMI诊断甲状腺癌的灵敏度为93.10%，特异度为91.15%，准确度为92.00%，阳性预测值为89.01%，阴性预测值为94.50%；CDFI诊断甲状腺癌的灵敏度为79.31%，特异度为70.80%，准确度为74.50%，阳性预测值为67.65%，阴性预测值为81.63%。（表1、表2）

表1 SMI诊断甲状腺癌与病理诊断结果的对照

表2 CDFI诊断甲状腺癌与病理诊断结果的对照

2.3 SMI与CDFI模式下甲状腺癌血流分级比较

SMI模式下甲状腺癌血流检出率为66.67%（58/87），高于CDFI模式下的51.72%（45/87），差异有统计学意义（

χ

=4.021，

P

＜0.05）。（表3）

表3 SMI与CDFI模式下甲状腺癌血流分级[ n（%）]*

2.4 SMI与CDFI模式下甲状腺良性肿块血流分级比较

SMI模式下甲状腺良性肿块血流检出率为86.73%（98/113），明显高于CDFI模式下的66.37%（75/113），差异有统计学意义（

χ

=13.039，

P

＜0.01）。（表4）

表4 SMI与CDFI模式下甲状腺良性肿块血流分级[ n（%）]*

3 讨论

甲状腺癌是甲状腺的恶性肿瘤，多源于甲状腺滤泡上皮细胞。近年来，全球甲状腺癌发病率呈上升趋势，且增长速度较快。国家癌症中心统计数据显示，中国甲状腺癌发病率将以每年20%的速度上升，且新发甲状腺癌患者50%以上为微小癌（病灶最大直径≤1 cm）。研究发现，30%左右的甲状腺微小癌可侵袭性发展，早期便可发生淋巴结转移。因此，及早发现并准确诊断甲状腺微小癌对患者的治疗和转归具有重要意义。

随着新技术的发展与应用，超声检查已成为临床鉴别甲状腺癌与甲状腺良性肿块的重要手段。CDFI通过将所得血流信息经相位检测、自相关处理以及彩色灰阶编码，把平均血流速度等资料以彩色显示出来，组合后叠加显示在B型灰阶图像上，可较直观地反映肿瘤新生血管血流情况。研究发现，虽然CDFI在评价甲状腺结节上具有一定的优势，但由于技术的限制，只能显示直径大于1 cm且流速高的血管，难以评价微小血管的低速血流情况。SMI是一种新型血流成像技术，能够识别血流、组织运动产生的噪声以及与其混叠的低速血流信号，通过智能化测量与自适应信号处理技术消除噪声，可显示血流速度非常低的信号，且与常规超声检查相比，拥有更高的空间分辨率和更少的运动伪影。目前，SMI多用于乳腺癌结节内血流显示。张剑等的研究，以病理学诊断为金标准，分析SMI与CDFI对乳腺微小癌的诊断价值，结果发现，SMI提示乳腺微小癌血流程度的能力优于CDFI，且SMI与肿瘤病理微血管密度相关性较好，可用于辅助鉴别诊断乳腺微小癌。也有学者将SMI与CDFI显示甲状腺结节血流分布的能力进行了对比，结果发现，SMI显示甲状腺结节血流分布的能力优于CDFI，可用于鉴别诊断甲状腺结节。黄剑毅等研究发现，SMI诊断甲状腺微小结节良恶性的灵敏度和特异度均显著高于CDFI，表明SMI对微小血流更为敏感。本研究以病理检查为金标准，在SMI模式下，甲状腺癌新生血管粗细不一、走行互相吻合、杂乱迂回等，而甲状腺良性肿块内血管粗细均一，走行自然。SMI诊断甲状腺癌的灵敏度为93.10%，特异度为91.15%，准确度为92.00%，阳性预测值为89.01%，阴性预测值为94.50%。目前有关甲状腺癌的血流分布争议较多，不同研究采用的血流分级方式不尽相同，使用最广泛的恶性征象主要为两种：①结节内有血流，伴或不伴周围血流；②结节内血流信号明显多于周围血流。本研究中以血流分布Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ作为甲状腺癌的诊断标准，CDFI诊断甲状腺癌的灵敏度为79.31%，特异度为70.80%，准确度为74.50%，阳性预测值为67.65%，阴性预测值为81.63%，说明SMI较CDFI在鉴别诊断甲状腺癌与甲状腺良性肿块上更具优势。

本研究结果显示，在SMI模式下，甲状腺癌与甲状腺良性肿块血流检出率均高于CDFI模式，但高梅华等研究显示，SMI模式下甲状腺微小结节良性血流检出率明显高于CDFI模式，而SMI模式下甲状腺微小结节恶性血流检出率明显低于CDFI模式，两种结果存在差异，提示SMI和CDFI模式对不同分型甲状腺癌的诊断效能可能存在差异，仍需进一步研究证实。

综上所述，SMI对甲状腺癌与甲状腺良性肿块的鉴别诊断能力优于CDFI，在甲状腺结节良恶性的辅助诊断中具有较高的应用价值。